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Revisión comparativa sobre la efectividad de la manipulación vertebral y ejercícios de fisioterapia en la lumbalgia crónica

Revisión comparativa sobre la efectividad de la manipulación vertebral y ejercícios de fisioterapia   en la lumbalgia crónica

AUTOR:

Ramón Marín Bataller.
Diplomado en Fisioterapia por la UCH-CEU (Universidad Cardenal Herrera).
Nº col. CV- 3799.

INDICE DE CONTENIDOS.

  • 1. INTRODUCCION
  • 2. ANÁLISIS DE LA LITERATURA
  • 2.1. TABLA RESUMEN
  • 2.2. ANALISIS CRITICO DE LA LITERATURA
  • 2.2.1. MUESTRA/SUJETOS
  • 2.2.2. DISEÑO/OBJETIVO
  • 2.2.3. INTERVENCIÓN
  • 2.2.4. MEDIDAS
  • 2.2.5. RESULTADOS
  • 2.3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
  • 3. CONCLUSIÓN
  • 4. LISTADO DE REFERENCIAS

Fisioterapia en la lumbalgia

1.INTRODUCCIÓN.

La lumbalgia es el dolor de las regiones lumbar, sacra y/o glútea: término descriptivo que no identifica un diagnóstico o causa, Rosado et al (2003). El dolor lumbar o lumbalgia es uno de los problemas más frecuentes en la práctica fisioterápica diaria. En la mayoría de los casos (90%) se debe a trastornos mecánicos de la columna lumbar y suele mejorar espontáneamente. Por tanto, deben intentarse medidas conservadoras, salvo en caso de sospecha de entidades con tratamiento específico. Desde el punto de vista clínico se pueden diferenciar una serie de categorías de dolor lumbar: local, referido, radicular, psicógeno y por espasmo muscular, (Manual, Hospital 12 de Octubre de Madrid).

Un 70-80% de la población ha tenido dolor lumbar en algún momento de su vida. La prevalencia anual varía entre el 15-45%, con prevalencias puntuales del 30%. En los EE.UU es la causa principal de limitación de actividad en < 45 años, la segunda razón de consultas al médico, la quinta causa de ingreso y la tercera de cirugía. El 2-3% de trabajadores son compensados cada año por absentismo laboral. Praener y Cols, utilizaron el National Health Interview Survey (1988) para calcular la frecuencia de dolor de espalda.

Este trabajo es una revisión de dos artículos en los cuales se realizan una serie de estudios para comparar la efectividad de la terapia manual mediante la manipulación y ejercicios de fisioterapia (escuela de espalda, fisioterapia individual, etc…) en la lumbalgia crónica.

Las fuentes consultadas para la realización de este trabajo han sido las siguientes: EBSCO, PUBMED, Isi Web of Knowledge.

REF.

  • Elleuch et al (2008)

SUJETOS

-Nº.s.= 85
-Nº.m=68
-Nº.h=17
E.M = 38,34±10,2 años

Grupo GMV: 50 suj.

41 m. E.M = 38,34±11,83 años.

9 h.

Grupo GMV-F: 35 suj.

27 m. E.M = 36,91±7,35 años.

8 h.

-C.i = 18-55 años, un solo episodio de dolor lumbar, contractura musculatura paravertebral.

-C.e = patología maligna o inflamatoria, osteoporosis, ciática, dolor irradiado en nalga, espondilo-listesis, cirugía en la columna, escoliosis, embarazo.

DISEÑO-OBJETIVO

-Control aleatorio (RCT).

-Experimental.

-Prospectivo.

-Longitudinal.

-Objetivo: eficacia a corto plazo de la manipulación en dolor lumbar crónico.

-2 grupos intervenidos.

-Grupo de casos clínicos.

-Dolor espalda + 6 meses sometidos a manipulación (GMV) y manipulación falsa (GMV-F), 4 semanas de Tto.. Seguimiento de 2 meses y una evaluación independiente.

-Análisis de varianza: chi-cuadrado, correlación de Pearson, t student.

-Nivel significatividad
P = < 0,0001. (VAS)
P = <0,001 (OWS)

INTERVEN-CIONES

Grupo GMV

*10 suj. riesgo ocupación x trans. cargas pesadas.

*17 deporte como ocio.

*41 toman AINES de forma regular.

Téc. de manipulación correcta (4 tipos de manipulación).

Grupo GMV-F

*12 suj. riesgo ocupación x transporte de cargas pesadas.

*12 deporte como ocio.

*27 toman AINES de forma regular.

Téc. de manipulación simulada, sin impulso manual.

-Tto. de un mes de duración a una sesión x semana.

MEDIDAS

-Exm. clínico ambos grupos antes del Tto.:

*Evaluación M.C.V en todos los planos y ejes.

*Exm. palpación: presión espinosas (sens.) + téc. rodillo paravertebrales, identificar contracturas.

-Movilidad zona lumbar, test Schober (medir flex.).

-Intensidad dolor mediante escala analógica (EVA).

-Índice de discapacidad Oswestry (OWS).

-Escala visual analógica de satisfacción post-tto.

-Última evaluación mes de intervalo, médico presente desconocía el Tto.

-Ciego.

RESULTADOS

Grupo GMV
-(VAS) disminuyó en un mes significativa- mente:

69,36±17,11 a 36,6±18,25
(P <0,0001). Segundo mes (VAS) pequeño aumento 39,6±15,25 (P<0,001).

-(OWS) disminuyó en un mes significativamente:

15,36±6,12 a 12,2±5,79
(P <0,001). Segundo mes (OWS) pequeña mejora 11,86±5,27 (P <0,001).

-Exm. clínico disfunción mejoró significativa- mente a los dos meses.

Grupo GMV-F
-(VAS) no hubo mejora significativa en un mes:

63,85±19,33 a 63,28±21,3

-(OWS) no hubo mejora significativa en un mes:

12,88±5,89 a 12,28

Comparación de grupos: edad, sexo, síntomas, examen, dolor, practica deporte o no, tipo de trabajo y medición N.D.S.

REF.

  • Cecchi et al (2010).

SUJETOS

-nº.s. = 443
-Exc. = 233 suj.

-Inc. = 210 suj.

-nº.m = 140
E.M = 59±14 años.

-nº.h = 70
Al finalizar seguimiento fueron excluidos 5 suj.

-205 suj. completaron el estudio.

-C.i = no presentar criterios de exclusión. Consentimiento x escrito. Los suj. reclutados se les hizo (Rx lumbar), 99 suj. proporcionaron TC o RM.

-C.e = signos/síntomas neurológicos, estenosis de canal, espondilo-
listesis, escoliosis, espondilitis, enf. psiquiátrica, artritis reumatoide, fx. vertebral.

DISEÑO-OBJETIVO

-Control aleatorio (RCT).

-Experimental.

-Prospectivo.

-Longitudinal.

-Objetivo: manipulación vertebral en comparación con escuela de espalda y  ejercicios fisioterapéuticos  individuales con pacientes aquejados de lumbalgia.

-3 grupos intervenidos.

-Grupo de casos clínicos.

-Grupo manipulación:

69 suj. 4-6 semanas Tto.

-Grupo escuela espalda:

68 suj. 3 semanas Tto.

-Grupo fis. individual:

68 suj. 3 semanas Tto.

-Seguimiento de 3-6-12 meses.

-Análisis de varianza: chi-cuadrado, ANOVA.

-Nivel significatividad
P = <0,001 (G.M)
P = <0,05 (G.E.E)
P = <0,001 (G.F.I)

INTERVEN-
CIONES

-(G.M):

4-6 sesiones semanales (según sea necesario), 20 min. x paciente.

*Exm. de la C.V estática/dinámica.

*Tto. restablecer mov. fisiológico segmento vertebral en disfunción x manipulación.

-(G.E.E):

15 sesiones 60 min. grupos de 8 pacientes
*1eras 5 sesiones información en grupo, ergonomía + demostración con diapos.

*10 siguientes sesiones, téc. relajación/postural, ejercicios respiratorios en grupo e individual.

-(G.F.I):

15 sesiones 60 min. x paciente.

*Mov. pasiva/activa, 2 masajes tto. tej. blandos, F.N.P, énfasis educación paciente y tto. activo, ejercicios adaptados a cada paciente.

-Ciego.

MEDIDAS

-Instrucciones a todos los suj.: folletos informativos sobre bases de anatomía y biomecánica, ergonomía, posturas y actividades.

-Cuestionario sobre la discapacidad de Roland Morris.

-Para analizar las variables continuas, categóricas u ordinales prueba de rango de Kruskal-Wallis.

-Cambios puntuación de discapacidad e intensidad del dolor test de rango de Wilcoxon.

-Evaluación de referencia:

demografía, familia, peso, altura, satisfacción con el trabajo, ocupación (escala del 0 al 4 satisfecho / insatisfecho).

-Los datos fueron analizados utilizando el software STATA 7.0(Stata Statistical Software).

RESULTADOS

-Roland Morris disminuye a los 12 meses en los 3 grupos significativa- mente:
*(G.M)
6.7±3.9 a 5.9±4,6 I.D.

*(G.E.E)
3,7±4,1 a 4,2±4,8 I.D.

*(G.F.I)
4,4±3,7 a 4,0±5,1 I.D.

-Wilcoxon disminuye a los 12 meses en los 3 grupos significativamente:
(G.M)
1.0±1.1 a 1,5±1,1 D.

(G.E.E)
0,9±1,1 a 0,7±1,2 D.

(G.F.I)
1,1±1,0 a 0,4±1,3 D.

-Diferencia entre grupos: *N.D.S en los 3 grupos respecto edad, sexo, peso, familia, discapacidad, talla, dolor, uso fármacos, jubilados.

*No diferencias signif. en los grupos (G.E.E-G.F.I) respecto a la discapacidad en cuanto (G.M) mostró incapacidad signif. menor.

LEYENDA.

  • AINES = anti-inflamatorios no esteroideos.
  • C.e = criterios exclusión.
  • C.i = criterios inclusión.
  • C.V = columna vertebral.
  • Diapos. = diapositivas.
  • D = dolor.
  • Exm. = examen.
  • E.M = edad media.
  • Exc. = excluidos.
  • Fis. = fisioterapia.
  • Flex. = flexión.
  • F.N.P = facilitación neuromuscular propioceptiva.
  • G.E.E = grupo escuela espalda.
  • G.F.I = grupo fisioterapia individual.
  • G.M = grupo manipulación.
  • GMV = grupo manipulación.
  • GMV-F = grupo manipulación simulada.
  • H = hombres.
  • I.D = índice discapacidad.
  • Inc. = inclusiones.
  • M = mujeres.
  • M.C.V = movilidad columna vertebral.
  • Mov. = movilización.
  • N.D.S = ninguna diferencia significativa.
  • Nº.s = número sujetos.
  • Nº.m = número mujeres.
  • Nº.h = número hombres.
  • OSW = índice discapacidad de Oswestry.
  • Post. = postural.
  • (RCP) = regla predicción clínica.
  • RM = resonancia magnética.
  • Roland Morris = cuestionario discapacidad.
  • Rx = radiografía.
  • Signif. = significativa.
  • Suj. = sujetos.
  • Tej. = tejidos.
  • Tb = también.
  • TC = TAC.
  • Téc. = técnica.
  • Tto. = tratamiento.
  • (VAS) = escala analógica visual.
  • X = por.
  • + = más.

2.2. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA.

2.2.1. SUJETOS:

En los dos artículos revisados hay un total de 528 sujetos iniciales, de los cuales 290 terminaron los estudios. Tanto en el estudio de Elleuch et al (2008),como el de Cecchi et al (2010) destacan la mayor proporción de mujeres, siendo un total de 208 mujeres de 290 sujetos a realizar los estudios. El rango de edad oscila entre 18-80 años (valores que proceden de ambos estudios), siendo la edad media de las mujeres de 59±14 años en el estudio Cecchi et al (2010) y para el estudio de Elleuch et al (2008) de 37±50 años.

Los dos artículos tienen como criterio de inclusión común que los pacientes padezcan lumbalgia crónica. Consentimiento por escrito, realización de Rx lumbar y algunos proporcionaron TC o RM, Cecchi et al (2010).

En cuanto a los criterios de exclusión los dos artículos coinciden en que los pacientes no deben tener escoliosis o espondilolistesis.

Tampoco se incluyen en el estudio aquellos que tengan patologías malignas o inflamatorias, osteoporosis, ciática, dolor irradiado en nalga, cirugía en columna, escoliosis o embarazo, Elleuch et al (2008).

Y aquellos que presenten signos/síntomas neurológicos, estenosis de canal, espondilitis, artritis reumatoide, enf. psiquiátrica y Fx. vertebral, Cecchi et al (2010).

2.2.2. DISEÑO/OBJETIVO:

Los dos estudios analizados coinciden en el objetivo de sus estudios al comparar la efectividad de la manipulación vertebral (lumbar) a corto y largo plazo, con otras técnicas (escuela de espalda y ejercicios de fisioterapia individualizados) en pacientes con lumbalgia crónica.

Los dos artículos coinciden en que son RCT en los que hay varios grupos de intervención sobre los que se realiza el estudio. Los dos estudios coinciden en el método de tratamiento por manipulación vertebral (lumbar) en uno de sus grupos.

Elleuch et al (2008) compara la efectividad de la manipulación vertebral en dos grupos los cuales uno será sometido a manipulación correcta, mientras que el otro grupo será sometido a una manipulación simulada, colocados de igual manera en posiciones correctas llegando a la barrera elástica pero sin realizar el trust (chasquido).

Cecchi et al (2010) al igual compara la efectividad de la manipulación vertebral en tres grupos comparando con otras técnicas como la escuela de espalda y ejercicios de fisioterapia individualizados.

Los estudios de acuerdo a distintos comités oficiales o declaraciones oficiales que respetan los derechos básicos de las personas.

Se realizan distintas medidas a lo largo de los estudios, pre-tratamiento y post- tratamiento, una al terminar el estudio y otra de seguimiento. La valoración de estas medidas se lleva a cabo a partir de distintos test estadísticos, correlación de Pearson, t student, Chi-Cuadrado (Elleuch et al 2008). Chi-cuadrado, ANOVA (Cecchi et al 2010), utilizando como valor de significatividad p<0,05. También tienen en común que todos los artículos son ciegos al medidor.

2.2.3. INTERVENCIÓN:

Los estudios analizados poseen tiempos de estudio muy similares oscilando entre 4-5 semanas de tratamiento pero con un seguimiento diferente.

Elleuch et al (2008) se hace un seguimiento a los pacientes de 2 meses, mientras que Cecchi et al (2010) hacen un seguimiento de 3-6-12 meses.

En el estudio de Elleuch et al (2008), la frecuencia de sesiones era de 1/semana durante un mes, siendo ejecutadas las manipulaciones por el mismo terapeuta, que después de un intervalo de un mes, los sujetos volvieron a ser evaluados por otro médico que desconocía el tratamiento de cada paciente.

En el estudio de Cecchi et al (2010), la frecuencia de sesiones en los tres grupos era de 5/semana, de 20 min. por sesión para el grupo de manipulación, 60 min. sesión para el grupo de escuela de espalda y 60 min. sesión por paciente en el grupo de fisioterapia individual, tratados por fisioterapeutas con más de 5 años de experiencia en métodos de manipulación y ejercicios para el dolor lumbar crónico. Los sujetos fueron inscritos por un médico que desconocía el tratamiento para cada paciente.

2.2.4. MEDIDAS.

Las escalas de medida utilizados en los estudios son: VAS, OWS, ROLAND MORRIS, TEST DE SCHOBER, ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE SATISFACCIÓN, KRUSKAL-WALLIS, TEST DE RANGO WILCOXON. Éstas las podemos separar en distintos apartados en función de si miden deficiencias, discapacidad o minusvalía.

DEFICIENCIAS:

  • VAS es una escala que mide el dolor en reposo y en movimiento y se utiliza en el artículo Elleuch et al (2008).

DISCAPACIDAD:

  • OWS Índice de Discapacidad de Oswestry o Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, mediante un cuestionario de preguntas al sujeto por medio de una puntuación averiguar el índice de discapacidad.
  • ROLAND MORRIS mediante un cuestionario evalúa la incapacidad que puede generar el dolor de espalda, es decir, las limitaciones en las actividades diarias que puede conllevar.

Elleuch et al (2008) se realiza un examen clínico pre-tratamiento a los sujetos mediante el test de Schober para averiguar el rango de movilidad articular de la zona lumbar.

  • TEST DE SCHOBER permite conocer la flexión de la columna vertebral en especial de la región lumbar y las articulaciones de la cadera, así como la flexibilidad y elasticidad de los músculos isquio-tibiales.

En los dos estudios post-tratamiento se les realiza a los sujetos un cuestionario de satisfacción/insatisfacción al tratamiento mediante la ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE SATISFACCIÓN.

Cecchi et al (2010) se utilizan dos técnicas:

  • KRUSKAL-WALLIS sirve para contrastar la hipótesis de las muestras cuantitativas que han sido obtenidas del mismo estudio, ésta técnica se apoya en el uso de los rangos asignados en las observaciones.
  • TEST DE RANGO WILCOXON es una prueba no paramétrica para comparar la mediana de dos muestras relacionadas y determinar si existen diferencias entre ellas.

2.2.5. RESULTADOS:

Los distintos grupos estudiados obtienen diferentes resultados en función del grupo al que corresponden. En general, los dos artículos defienden el tratamiento mediante la manipulación vertebral como mejora de la lumbalgia crónica.

Los artículos coinciden en que manipular la zona lumbar aporta una mejora significativa al dolor de dicha zona a corto plazo. Y aunque la manipulación sea beneficiosa su evaluación es difícil y debe ir precedido por una calidad de la atención clínica, por un profesional, capaz de realizar un examen específico de la columna vertebral antes de indicar una terapia manual.

En el estudio Elleuch et al (2008) ha resultado ser más útil y eficaz la manipulación en el grupo que recibía manipulación correctamente, con mejora del dolor y de la disfunción, en comparación con el grupo placebo (manipulación simulada).

Aunque en el estudio Cecchi et al (2010) compuesto por tres grupos, con tratamientos diferentes, se llega a la misma conclusión, el grupo manipulado mejora significativamente a corto y largo plazo.

En el grupo de escuela de espalda con un tratamiento basado en ejercicios respiratorios y técnicas de relajacion/postural tanto en grupo como individual se apreció una mejora significativa del dolor lumbar.

El grupo de ejercicios de fisioterapia individual, mediante movilización pasiva/activa, masaje tto. tejidos blandos, F.N.P, educación y ejercicios adaptados a cada paciente, han demostrado una mejoría en el dolor lumbar significativa.

Fisioterapia en la lumbalgia

Los artículos que forman parte mi análisis son RCT, se trata por tanto de estudios comparativos con el fin de comprobar la efectividad de las técnicas citadas anteriormente, teniendo una evidencia científica de nivel Ia, de ahí el vigor de sus conclusiones siendo estudios de calidad.

En cuanto a los criterios Pedro, se observa que ambos estudios presentan una puntuación muy alta, cumpliendo de forma casi que completa todos los criterios.

Cecchi et al (2010) es un artículo muy completo en el que todos los aspectos se reflejan de manera excepcional, no poseyendo en mi opinión ninguna limitación.

Elleuch et al (2008) no deja de ser completo aunque si posee alguna limitación no especificando o reflejando aspectos como los sujetos que abandonaron el tratamiento o especificar más las técnicas del tratamiento, aún así por lo demás es de buena calidad y claridad.

Por lo tanto los dos artículos (RCT) dejan ver que son de buena calidad, fiabilidad y validez, teniendo una evidencia científica excelente.

3. CONCLUSIÓN.

El objetivo de este trabajo es la revisión de distintas fuentes para comprobar la efectividad de la manipulación vertebral en la lumbalgia crónica.

Hay que destacar que nuestra suposición e hipótesis no se respalda a causa que solo hemos tenido dos artículos para analizar. Sin embargo podemos destacar las siguientes conclusiones: que la terapia manual en concreto métodos de manipulación vertebral, han complacido nuestra perspectiva, es decir, en los dos artículos revisados ha habido una mejora significativa de la sintomatología.

A lo largo del estudio realizado hemos comprobado que la manipulación aporta unos beneficios significativos en el sujeto con dolor lumbar crónico a corto y largo plazo, siendo un método de tratamiento eficaz. Siendo muy importante el papel del fisioterapeuta experimentado en métodos manipulativos y a la hora de realizar el examen previo a la manipulación.

Observando los resultados de todos los estudios analizados, concluimos con que el tratamiento por manipulación es más eficaz en comparación con la escuela de espalda y ejercicios de fisioterapia individual, sin dejar de lado estos dos últimos tipos de tratamiento que después del estudio ha quedado también comprobada la mejora significativa en ambos grupos de sujetos, pero siendo estos dos más elevados referente a costes que la manipulación.

4. LISTADO DE REFERENCIAS.

Elleuch MH, Ghroubi S. (2008)Vertebral manipulation in chronic low back pain: a prospective randomized study of 85 cases. Revue de Médecine Manuelle Ostéopathie; 23 pp 16-21.

Cecchi F, Molino R, Chiti M, Pasquini G, Paperini A, Conti AA, Macchi C (2010)Spinal manipulation compared with back school and with individually delivered physiotherapy for the treatment of chronic low pain: a randomized trial with one-year follow-up. Clinical Rehabilitation; 24 pp 26-36.