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AUTEUR : JUANA MILENA BEDOYA CAMPO
PHYSIOTHÉRAPEUTE DIPLÔMÉE EN 2004
UNIVERSIDAD DEL VALLE
CALI, COLOMBIE

INDEX
ABSTRACT (r ésumé)
INTRODUCTION
TECHNIQUES DE D ÉSOBSTRUCTION BRONCHIQUE OU HYGIÈNE BRONCHIQUE
D ÉFINITION DES TECHNIQUES
MAT ÉRIEL ET MÉTHODES
CONCLUSIONS
Bibliographie

RÉSUMÉ

Le maintien de la propreté du tractus trachéo-bronchique et l’élimination des particules étrangères inhalées s'obtiennent grâce aux mécanismes de défense incluant : la toux, le système mucociliaire et les macrophages.

Lorsque, par des circonstances intrinsèques ou extrinsèques, les moyens naturels de la toilette bronchique sont altérés, les techniques de désencombrement bronchique vont faciliter l'élimination des sécrétions.

Cette révision bibliographique a pour objectif d’ :
• analyser les articles relatifs aux techniques de désencombrement bronchique et leurs résultats dans diverses pathologies d’hypersécrétion.

Échantillon : études relatives aux techniques de désencombrement bronchique de 1985 jusqu'à aujourd'hui.

Conclusion :
lors de l’observation clinique, la physiothérapie thoracique chez les patients souffrant d’hypersécrétion donne de bons résultats et la physiothérapie manuelle thoracique prise comme adjuvant aux traitements purement pharmacologiques s’avère relativement efficace dans l'élimination des sécrétions. Ces affirmations restent toutefois anecdotiques et bien que les bénéfices de ces techniques soient indiscutables, ces dernières manquent de preuve pour appuyer ou réfuter leur utilisation au sein de la pratique clinique.

INTRODUCTION

Ces dernières années, la physiothérapie thoracique a joué un rôle important dans le traitement des patients hospitalisés ou traités de manière ambulatoire non seulement à des fins curatives mais aussi préventives 1 .
La physiothérapie respiratoire a des effets bénéfiques sur l'arbre trachéo-bronchique. Elle sert à encourager l'hygiène de l'appareil respiratoire et à éviter ou soigner les maladies d'obstruction bronchique. Les techniques utilisées par la physiothérapie respiratoire ont donc comme objectif principal de réduire l’obstruction bronchique et d’éviter les complications chez les patients qui, par des circonstances intrinsèques, ne parviennent pas à garder la perméabilité de leurs voies aériennes par des moyens naturels.

Le maintien de la propreté du tractus trachéo-bronchique et l’élimination des particules étrangères inhalées s’obtient grâce au :
•  Système mucociliaire : il est formé d’une substance ou mucus constitué d’eau, de glycoprotéines, de transsudation séreuse, d’enzymes protéolytiques, d’immunoglobulines et de lipides. Il est composé de deux couches : la phase « gel », superficielle et collante, elle attrape les particules inhalées et la phase « sol », plus profonde et moins visqueuse et qui permet le battement des cils, maintenant la lubrification des voies aériennes et empêchant le passage de corps étrangers vers ces dernières.

•  Les cellules ciliées : elles ajustent l’épithélium de la trachée et les bronches, elles interagissent avec le mucus bronchique en facilitant le transport des sécrétions vers le nasopharynx.

•  Le couple mucociliaire : qui, comme son nom l’indique, permet l’harmonie entre les mouvements des cils et le mucus afin de procéder à son élimination.

Les techniques utilisées en physiothérapie respiratoire sont généralement classées de la manière suivante :
techniques de désencombrement bronchique ou hygiène bronchique et techniques de réexpansion pulmonaire.

Les techniques de désencombrement bronchique ou de clairance mucociliaire sont utilisées depuis un certain temps. Elles ont pris leur plein essor dans les années 50 avec l’épidémie de poliomyélite, se transformant ainsi en l’un des piliers thérapeutiques favorisant l’élimination des sécrétions bronchiques et évitant la détérioration fonctionnelle des patients souffrant d’hypersécrétion.

Notre formation académique nous a permis de recevoir l’influence des écoles anglaises et plus particulièrement ce qui touche aux techniques manuelles de physiothérapie thoracique ; et des écoles américaines au niveau du maniement des équipements et appareils de ventilation mécanique, de l’inhalothérapie et de l’oxygénothérapie.

TECHNIQUES DE DÉSENCOMBREMENT BRONCHIQUE OU HYGIÈNE BRONCHIQUE

Les techniques les plus conventionnelles et les plus utilisées en physiothérapie thoracique incluent généralement le clapping, la vibration et le drainage postural. Les compressions thoraciques, la technique d’expiration forcée et de toux assistée.

Les techniques manuelles utilisant les flux expiratoires lents pour faciliter l'élimination des sécrétions ont été développées par les physiothérapeutes européens et viennent à peine d’être ouvertes à notre métier. Parmi ces techniques, on retrouve l’expiration lente, totale glotte ouverte en décubitus latéral (ELTGOL), l’augmentation du flux expiratoire (AFE), le drainage autogène (DA) et l’expiration lente prolongée (ELpr). Malgré la popularité de ces techniques au sein des pays européens, rares sont les physiothérapeutes qui les utilisent.

Parmi les techniques instrumentales de désencombrement bronchique, on utilise le flutter, PEP (pression expiratoire positive) au masque, LE IN-EXSUFFLATOR, Thera-PEP, mais en raison de leur coût élevé et de leur faible commercialisation, elles sont peu utilisées dans notre métier.

On observe une évolution importante quant à la quantité et à la diversification des techniques utilisées dans le désencombrement bronchique. Ces techniques modifient les schémas établis jusqu’alors et se basent sur des recherches développées en Espagne et dans les pays de la Communauté Européenne, qui furent débattues lors de la Conférence de Consensus tenue à Lyon en 1994.

DÉFINITION DES TECHNIQUES

En 1994 s’est tenue à Lyon la « Conférence de Consensus de Physiothérapie Respiratoire ». En tenant compte des conclusions de ce consensus, les techniques de désencombrement bronchique, selon leur mécanisme d’action, peuvent être divisées de la manière suivante :
 1. Techniques utilisant la gravité :
Drainage postural : cette technique est liée aux changements de position du patient associés au drainage ou à l’évacuation des sécrétions bronchiques. Elle bénéficie de la verticalisation des voies bronchiques avec pour objectif d'évacuer, en profitant de la force de gravité, les sécrétions contenues dans le tractus respiratoire que ce soit dans un ou plusieurs segments de ce dernier 2.
2. Techniques utilisant les ondes de choc : vibration, clapping, flutter.
La vibration : il s’agit d’un phénomène d’ondes de pression appliquées à l’appareil respiratoire ayant une finalité diagnostique ou thérapeutique 3 .
Les vibrations effectuées à des fins thérapeutiques ont pour objectif d'améliorer la clairance des sécrétions bronchiques. Selon le type, les vibrations peuvent être classées de deux façons : périodiques ou apériodiques, selon l'origine, manuelles ou instrumentales et selon la voie d'induction : oro-nasales et pariétales.

L’action des vibrations dépend de leur amplitude, fréquence, transmission et absorption. Il existe aussi une autre classification de : vibrations manuelles et mécaniques.

Vibrations manuelles :
•  Secousses (Fréquence : 2 à 4 Hz)
Vibration mécanique :
elle utilise une fréquence supérieure à 20 Hz, généralement au-dessus de 40 Hz.

Le clapping : il s’agit d’une technique de physiothérapie thoracique ayant pour objectif d'aider à évacuer les sécrétions bronchiques. Au niveau périphérique, elle augmente la contractilité et le tonus musculaire, elle diminue l’excitabilité des terminaisons nerveuses et augmente la circulation sanguine 4 .

Flutter : appareil composé d’un tuyau avec cône circulaire, bille d’acier inoxydable et capuchon amovible perforé. L’appareil exerce une pression positive à la fin de l’expiration en plus d’oscillations de haute fréquence, ce qui provoque donc des impulsions endobronchiques de pression positive et des flux d’air expiré. Ce mécanisme permet de dilater les bronches même dans leurs plus fines structures. Il inhibe le collapsus bronchique et mobilise le bouchon muqueux.

3. Techniques utilisant la compression du gaz : Toux dirigée, pressions thoraciques et abdominales, technique d’expiration forcée (TEF), Technique expiratoire lente, totale glotte ouverte décubitus latéral (ELTGOL) et drainage autogène (DA).
Accélération du flux expiratoire : elle peut être assistée ou provoquée comme chez les enfants ou dirigée comme chez les adultes.

Mobilisations costales : le physiothérapeute place les mains au niveau de la ligne médiane et lorsque le patient effectue la phase finale de l’expiration, le thérapeute exerce une pression forcée jusqu’au moment précédant une nouvelle inspiration 5 .

Technique d’expiration forcée (TEF) 6 :
cette technique vient de France mais les anglo-saxons ont également mené des études chez les enfants et adolescents. Cette technique est une manœuvre de toilette bronchique permettant l’évacuation des sécrétions se trouvant à proximité de la trachée, ce qui pourrait provoquer un collapsus bronchique et ferait courir le risque de RGO (reflux gastro-œsophagien). Elle est effectuée lors de l’expiration du patient où le physiothérapeute exerce une pression sur la paroi costale antéro-latérale, surpassant le mouvement naturel de la cage thoracique lors de l’expiration spontanée.

ELTGOL 7 : Expiration lente, totale glotte ouverte décubitus latéral. Cette technique a pour but de déplacer les sécrétions des bronches périphériques vers celles de plus gros calibre. Elle fonctionne chez les enfants âgés de 8 à 12 ans, puisque c’est à cet âge que l’enfant commence à présenter le schéma respiratoire en décubitus latéral préférentiel chez l’adulte et dans lequel il est justifié de passé du décubitus dorsal au latéral pour améliorer l’hygiène bronchique. Ainsi, les effets de la gravité sur le contenu thoracique sont optimaux.

Drainage autogène 8 : cette technique utilise aussi la compression de gaz comme la technique précédemment nommée. Cette manipulation agit en modifiant la vitesse et les caractéristiques du flux expiratoire, ce qui augmente l’interaction gaz/liquide, parvenant à mobiliser les sécrétions périphériques.

4 . Techniques utilisant la pression positive de voie aérienne : Pression expiratoire positive (PEP), pression positive continue de voie aérienne (CPAP)
Ventilation par pression positive à la fin de l’expiration : Cette technique a recours à l’utilisation de freins expiratoires de divers types, physiologiques ou mécaniques. Elle poursuit plusieurs objectifs consistant à : améliorer l’échange gazeux, favoriser la clairance mucociliaire et distribuer un aérosol thérapeutique dans les voies respiratoires.

L’ensemble des techniques physiques manuelles ou instrumentales, appliquées au patient pour prévenir, soigner et/ou stabiliser les pathologies touchant le système respiratoire ont trois grands objectifs :

  • prévenir les dysfonctionnements respiratoires.
  • Rétablir le développement et le maintien optimal de la fonction pulmonaire.
  • Améliorer la qualité de vie du patient.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

•  L’échantillon a été conclu pour : toutes les études relatives aux techniques de désencombrement bronchique, de 1985 jusqu’à aujourd’hui, trouvées dans les moteurs de recherche : Ovid, Proquest et Doyma.

Cette révision bibliographique a pour objectif d’ :
• analyser les articles relatifs aux techniques de désencombrement bronchique et à leurs résultats dans les diverses pathologies d’hypersécrétion.

Critères d’inclusion :
études liées aux techniques de physiothérapie du thorax, utilisées dans les maladies d’hypersécrétion, trouvées dans les moteurs de recherche Ovid, Proquest et Doyma et étant en vigueur de 1985 à aujourd’hui.

Critères d’exclusion :
études d’autres techniques physiothérapeutiques, différentes ce celles utilisées pour améliorer la clairance mucociliaire.

Résultats trouvés : les articles publiés de 1985 à nos jours ont été révisés et deux révisions bibliographiques ont été effectuées. La recherche à été réalisée de mai à juin 2003.


Tableau 1.
CHRONOLOGIE DES ÉTUDES

 

FRÉQUENCE

%

1985 – 1989

3

30

1989 – 1999

6

60

de 2000 à nos jours

1

10

TOTAL

10

100

 

 

 

*Parmi les 10 articles révisés, 30 % de l’échantillon faisait partie des études réalisées entre 1985 et 1989, 60 % se situait en 1990 et 1999 et 10 % des études avaient été effectuées de 2000 à nos jours.

Tableau 2.

 TYPES D’ÉTUDE

 

 

FRÉQUENCE

%

Comparatif

2

20

Randomisé

 

 

Contrôlé

4

40

Randomisé

 

 

Simple aveugle

1

10

E. Pilote

1

10

Révision bibliographique

2

20

TOTAL

10

100

*20 % des études trouvées étaient des études comparatives, 40 % des études étaient randomisées contrôlées, 10 % des études étaient randomisées en simple aveugle croisé, 10 % étaient des études pilote et 20 % correspondait aux révisions bibliographiques trouvées.

Tableau 3.

CONSTITUTION DE L’ÉCHANTILLON

 

 

FRÉQUENCE

%

E. Mucoviscidose

4

40

E. Cholécystectomie

1

10

E. Physiothérapie thoracique chez les patients souffrant d'hypersécrétion

2

20

E. Broncho-pneumopathie chronique obstructive

1

10

E. POP (période post-opératoire) artère coronarienne

1

10

E. Atélectasie lobaire

1

10

TOTAL

10

100

 


*L’échantillon a été conçu au sein des révisions bibliographiques, par les articles trouvés et dans les études par les pathologies ou les techniques de désencombrement bronchique.

40 % des études trouvées relatives aux techniques de désencombrement bronchique traitaient de la mucoviscidose. La mucoviscidose est une maladie génétique, spécialement localisée dans le bras long du chromosome 7 altérant la régulation du passage des électrolytes à travers la membrane des cellules épithéliales. Cette défaillance se manifeste au niveau des glandes sudoripares avec une production anormalement haute de chlorure de sodium. Au niveau respiratoire, on assiste à une mauvaise hydratation du mucus obstruant les voies aériennes. Le pancréas est lui aussi touché par cette maladie. La sécrétion pancréatique exocrine est anormalement visqueuse laquelle bouche les conduits pancréatiques. Le traitement de cette pathologie s’effectue par le contrôle de l’infection pulmonaire avec antibiotique et physiothérapie thoracique. La maladie digestive et la malnutrition feront ensuite l’objet du traitement.

20 % des études trouvées étaient liées à la phase post-opératoire d’une intervention chirurgicale et à la prévention des complications respiratoires. 10 % d’entre elles évoquent la POP d’une cholécystectomie et 10 % la chirurgie de revascularisation.

Parmi les études trouvées, 20 % constituent des révisions bibliographiques relatives aux techniques de désencombrement bronchique et à leurs résultats.

10 % des études étaient liées à la broncho-pneunopathie chronique obstructive qui est une maladie caractérisée par l’obstruction diffuse des voies aériennes et qui se manifeste par une diminution du flux expiratoire et par un retard de l’expiration forcée 9 .

10 % des études de cette révision étaient liées à l’atélectasie lobaire, laquelle se caractérise par la perte du volume total ou partiel (dans ce cas partiel) d’un segment du poumon, en raison de la perte d’air 10 .

Les techniques physiothérapeutiques relatives à la clairance mucociliaire étaient les suivantes :

TECHNIQUES DE DÉSENCOMBREMENT BRONCHIQUE

 

Physiothérapie thoracique manuelle

Drainage postural (DP)*

Drainage autogène

Vibration*

 

Clapping*

 

Respiration abdominale

Hyperinflation

 

Stimulant respiratoire

PEP

Flutter

TEF (technique d’expiration forcée)

Succion

DP* : il n’a pas toujours été utilisé comme technique physiothérapeutique mais comme position ou posture spécifique à l’application de ces techniques.

La vibration et le clapping *ont été utilisées dans les études manuellement ou mécaniquement sans distinction.

Parmi les articles révisés, les techniques appliquées fréquemment aux patients souffrant d’hypersécrétion étaient le clapping, la vibration, la pression positive expiratoire et le drainage postural.

Parmi les études trouvées et comme nous le verrons par la suite, les techniques les plus utilisées pour le désencombrement bronchique furent :
d'autre part et en nous concentrant sur les révisions bibliographiques trouvées et analysées, les résultats furent les suivants :
Parmi les révisions bibliographiques rencontrées, on trouve celle liée aux techniques de désencombrement relatives à la mucoviscidose en 1998 11 , avec 23 articles publiés trouvés de 1985 à 1995 lesquels ont été soumis à une analyse comparative des différentes techniques, valorisations et résultats obtenus par les différents auteurs. La révision faisait référence aux techniques de : toux dirigée, augmentation du flux respiratoire, clapping, vibration, pression positive expiratoire et drainage postural utilisé non comme technique dans aucun des travaux révisés mais comme posture se basant sur l’application d’autres techniques physiothérapeutiques relatives au désencombrement bronchique. La physiothérapie thoracique est, dans le cas de cette maladie, destinée à favoriser l'élimination des sécrétions bronchiques. Il s'agit de l'un des piliers thérapeutiques permettant d'éviter la détérioration fonctionnelle de cette maladie.

Parmi les travaux révisés, la majorité des auteurs ont recours à plusieurs techniques en même temps. Les critères d’évaluation utilisés plus ou moins fréquemment étaient : l'examen de l’expectoration, l’exploration fonctionnelle respiratoire, les études de la clairance mucociliaire et l’étude de la ventilation pulmonaire.

La contradiction des résultats quant à l’efficacité des différentes techniques ou de leurs combinaisons peut être due aux différentes méthodologies utilisées par chaque chercheur et aux caractéristiques des individus qui ont fait partie de l’échantillon.

Par conséquent, les résultats ont conclu que les techniques de flux expiratoire, de toux dirigée et les exercices thérapeutiques doivent servir de base pour parvenir à un bon désencombrement bronchique dans le cadre de la mucoviscidose. L’âge, l’éducation du patient doivent être pris en compte pour ainsi favoriser sa participation active tout en intégrant les techniques physiothérapeutiques dans sa vie quotidienne.

La seconde révision bibliographique trouvée évaluait l’efficacité des techniques relatives à la clairance mucociliaire 12 . La recherche a été effectuée sur Medline Internet (gratuit et en anglais uniquement) entre 1966 et 2000. 34 articles ont été trouvés. Dans cette révision bibliographique se trouvaient plusieurs limites telles que la méthodologie utilisée par les auteurs. Outre le fait que cette révision englobait de nombreuses études, il n'y avait pas plus de 20 patients pour l’échantillon dans les études trouvées, et le temps employé pour l’étude était très court.

L’auteur de la révision a conclu qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves permettant d’approuver les techniques utilisées pour améliorer le lavage trachéo-bronchique.

CONCLUSIONS

Les résultats trouvés dans cette révision bibliographique sont satisfaisants car ils corroborent l’importance de la physiothérapie respiratoire chez les patients souffrant d’hypersécrétion. Cependant, il est bon de signaler le manque de preuve quant à l’efficacité de la physiothérapie thoracique chez les patients souffrant d’hypersécrétion non seulement dans les unités de soins intensifs mais aussi dans les autres services d’hospitalisation et/ou ambulatoires.

Bien que l’utilisation simultanée des différentes techniques dans un échantillon ou dans une population déterminée ait donné de bons résultats, facilitant l'élimination des sécrétions trachéo-bronchiques, les résultats obtenus étaient contradictoires quant aux bénéfices de chacune des techniques. Cela peut être dû à l’emploi de différentes méthodes choisies par les chercheurs ou au type d'échantillon sélectionné pour l’étude.

Les caractéristiques propres des chercheurs ou la présentation de diverses inventivités méthodologiques, la taille de l'échantillon si peu représentatif, le manque de groupe contrôle, la validation incomplète des mesures des résultats ou le manque de données prospectives 5 , ne justifient ni ne démontrent réellement l'utilité et la viabilité des techniques de physiothérapie thoracique chez les patients souffrant d'hypersécrétion.

D’autre part, on a noté l’importance de l’utilisation de stimulant chez les patients soumis à une chirurgie abdominale supérieure afin d’éviter les complications pulmonaires. Les résultats de la physiothérapie respiratoire chez les patients souffrant d’atélectasie lobaire suggèrent que le positionnement tout comme la vibration, l’hyperinflation et la succion apportent des effets positifs.

L’assistance manuelle ou les techniques mécaniques relatives à la toux ont des bénéfices chez les patients présentant une défaillance au niveau des muscles respiratoires et non atteints de scoliose.

(ci-joint le tableau d’analyse des études trouvées et leurs conclusions).

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Kinésithérapie respiratoire