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AUTEUR : Olga Clemencia Giraldo A .
E-mail :olga_giraldo70@yahoo.com
Profession : Physiothérapeute
Universidad autónoma de Manizales Manizales-
Caldas- Colombia
Portable : (051) 315-881-62-40

LÉSIONS OSSEUSES-ARTICULAIRES-MUSCULAIRES DES MEMBRES SUPÉRIEURS LES PLUS COURANTES
GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES

TABLE DES MATIÈRES

  1. Définition
  2. Causes
  3. Classification
    •  selon l’état de la peau
    •  selon sa localisation
    •  selon le trait de la fracture
    •  chez les enfants
    •  selon la déviation des fragments
    •  selon le mécanisme de production
  4. Symptômes
  5. Diagnostic
  6. Consolidation
  7. Complications :
    •  Immédiates
    •  Tardives
    •  Pseudarthrose
    •  Retard de la consolidation
  8. Traitement physique :
    •  lors de l’immobilisation
    •  après l’immobilisation

•  Définition
La fracture est une discontinuité au niveau des os. Elle est la conséquence de coups, de forces ou de tractions dont les intensités dépassent l'élasticité de l'os.

Chez une personne en bonne santé, les fractures sont provoquées par un traumatisme mais il existe d’autres fractures appelées fractures pathologiques. Elles apparaissent chez les personnes souffrant d'une maladie sans qu'il y ait pour autant de fort traumatisme.

C’est le cas de certaines maladies organiques et de l’affaiblissement osseux propre à la vieillesse.

Si l’on exerce davantage de pression sur un os qu’il ne peut le supporter, ce dernier se casse ou se rompt. Une rupture de n’importe quelle taille est appelée fracture. Si l’os fracturé déchire la peau, on va alors parler de fracture ouverte (fracture composée).

La fracture due au stress ou à une surcharge apparaît sous forme d’une mince fissure au niveau de l’os. Cette fissure se développe par l’application prolongée ou répétitive de force sur l'os.

•  Causes
Voici des causes courantes de fractures osseuses :

  • Chute de hauteur
  • Accidents automobiles
  • Coup direct
  • Maltraitance sur mineur
  • Forces répétitives comme celles qui apparaissent lorsqu’on court. Elles peuvent provoquer des fractures dues à l’accumulation du stress dans les pieds, les chevilles, le tibia ou la hanche.

•  Classification
Il existe plusieurs types de fracture qui peuvent être classées en tenant compte des facteurs suivants : état de la peau, localisation de la fracture dans l’os, trait de la fracture, type de déviation des fragments et mécanisme d’action de l’agent traumatique.

Selon l’état de la peau

  • Fractures fermées.(appelées aussi fracture composée) Ce sont les fractures qui ne communiquent pas avec l'extérieur puisque la peau n'a pas été déchirée.
  • Fractures ouvertes.(appelée aussi fracture simple) Ce sont les fractures dans lesquelles peut observer l’os fracturé à première vue, c’est-à-dire qu’il existe une blessure rendant les fragments osseux visibles. Parfois, le traumatisme abîme la peau et les tissus sous-jacents avant d’atteindre l’os. D’autres fois, l’os fracturé agit de l’intérieur déchirant les tissus et la peau de sorte que la fracture est en contact avec l’extérieur.

Selon sa localisation
Les os longs peuvent être divisés anatomiquement en trois parties principales : la diaphyse, l’épiphyse et la métaphyse.

La diaphyse est la plus longue partie de l’os. Elle correspond à sa partie médiane.

Les épiphyses sont les deux extrémités, plus denses, dans lesquelles on trouve les parties articulaires de l’os. Une grande quantité de ligaments et de tendons renforçant l’articulation se situe dans les épiphyses. 
Les métaphyses sont des petites zones rectangulaires situées entre les épiphyses et la diaphyse. Sur les métaphyses se trouve le cartilage de croissance qui disparaît à l’âge adulte.

De ce fait, les factures peuvent être, selon leur localisation :

  • épiphysaires (situées dans les épiphyses).Si elles touchent la zone articulaire, on les appelle fractures articulaires et si la zone n’est pas touchée par le trait de la fracture, on les appelle fractures extra-articulaires.
  • Lorsque la fracture épiphysaire se produit chez un enfant et touche le cartilage de croissance, elle porte le nom d’épiphyséolyse.
  • diaphysaires (situées dans la diaphyse).Elles peuvent toucher les tiers supérieurs, moyens ou inférieurs.
  • métaphysaires (situées dans la métaphyse). Elles peuvent toucher les métaphyses supérieures ou inférieures de l’os.

Selon le trait de la fracture

  • Transversales : la ligne de fracture est perpendiculaire à l’axe longitudinal de l'os.
  • Obliques :la ligne de fracture forme un angle plus grand ou plus petit de 90 degrés avec l’axe longitudinal de l’os.
  • Longitudinales : la ligne de fracture suit l’axe longitudinal de l'os.
  • En « aile de papillon » :il existe deux lignes de fracture obliques formant un angle entre elles et délimitant un fragment de forme triangulaire.
  • Comminutives :la fracture présente de multiples lignes de fracture avec formation de nombreux fragments osseux.

Au vu de la grande élasticité de leurs os, on dénombre deux types spécifiques de fractures chez les enfants :

  • Incurvation diaphysaire :il n’existe pas réellement de fracture linéaire puisqu'il y a eu un aplatissement des petites trabécules osseuses qui forment l’os, générant une incurvation de la diaphyse de ce dernier.
  • En « bois vert » :l'os est courbé et la ligne de fracture ne parvient pas à toucher toute l’épaisseur de l'os dans sa partie convexe.

Selon la déviation des fragments

  • Angulaires :les deux fragments dans lesquels l’os reste divisé à cause de la fracture forment un angle.
  • Avec déplacement latéral :les deux zones correspondantes à la ligne de fracture ne restent pas accolées. Un fragment ou les deux ont été latéralement déplacés.
  • Avec chevauchement :l'un des fragments reste sur l’autre et produit un raccourcissement de l'os touché.
  • Engrenées : l’un des fragments est encastré dans l’autre.

Selon le mécanisme de production

  • Traumatisme direct.La fracture se manifeste là où a eu lieu le traumatisme. Par exemple : fracture du cubitus due à un coup violent dans le bras.
  • Traumatisme indirect.La fracture se manifeste à distance du lieu où s’est produit le traumatisme. Par exemple : fracture du coude due à une chute sur les paumes.

Contraction musculaire brusque. Des fractures par arrachement osseux peuvent se produire chez les sportifs ou les personnes musclées, le muscle se contractant de manière brusque. Ce type de fractures a également pu être observé chez les patients soumis aux électrochocs.

Tipos de fractura (1)
Tipos de fractura (1)

Tipos de fractura (2)

•  Symptômes
Bien qu’une fracture ait des caractéristiques spécifiques qui dépendent du mécanisme de production, de la localisation et de l’état général du patient au préalable, il existe un ensemble de symptômes commun à toutes les fractures qu’il convient de connaître. Cela nous permettra de les prévenir lorsqu’elles surviennent et de nous rendre à l’hôpital dans les plus brefs délais. Ces symptômes généraux sont :

  • douleur. Il s’agit du symptôme principal. Elle est généralement située au niveau de la fracture. Elle augmente sensiblement si l’on ne mobilise pas le membre touché et si l’on exerce une pression, même très faible, sur la zone.
  • Incapacité fonctionnelle. Il s’agit de l’incapacité de mener à bien les activités dans lesquelles l’os intervient généralement. C’est la conséquence à la fois de la fracture même et de la douleur provoquée.
  • Difformité. La déformation du membre touché dépend du type de fracture. Certaines fractures produisent des difformités caractéristiques et dont l’observation suffit aux spécialistes pour savoir quel os est fracturé et à quel endroit.
  • Hématome. Il est produit par la lésion des vaisseaux qui irriguent l'os et la lésion des tissus adjacents.
  • Fièvre. Très souvent, surtout lors de fractures importantes et chez les personnes jeunes, on note l’apparition de fièvre à la suite d’une fracture et ce sans qu’il n'y ait d’infection La fièvre peut aussi apparaître au bout de quelques jours mais en l'absence d'infection, cela est dû à la réabsorption normale de l'hématome.
  • Engourdissement et fourmillement
  • Déchirure de la peau et os saillant.

•  Diagnostic
Le médecin effectue le diagnostic par un examen physique et des examens de diagnostic. Lors de l’examen, le médecin obtient une histoire médicale complète de l’enfant et demande comment s’est produite la lésion.

On peut recourir aux procédés de diagnostic suivants :

  • Radiographies : examen de diagnostic utilisant des rayons invisibles d'énergie électromagnétique pour produire des images des tissus internes, des os et des organes sur une plaque. Cet examen est utilisé pour mesurer et évaluer la courbe.
  • Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM, en anglais MRI).procédé de diagnostic qui utilise une combinaison de grandes images, de radiofréquences et un ordinateur pour produire des images détaillées des organes et des structures à l’intérieur du corps. On effectue cet examen afin de détecter toute anomalie liée à la moelle épinière et aux nerfs.

•  Consolidation

  • TUMÉFACTION Une tuméfaction apparaît dans les 24 heures suivant la rupture d’un os. Elle est produite par une hémorragie intérieure des tissus, une diminution de la circulation veineuse et une augmentation de l'exsudation lymphatique.
  • HÉMATOME On assiste à la formation d’un caillot ou hématome dans les extrémités osseuses fracturées. L’hématome est structuré à l’intérieur en une masse molle et de nouveaux vaisseaux sanguins grandissent.
  • GRANULATION L’espace de la cavité médullaire se recouvre de tissu de granulation et une masse semblable à du caoutchouc se forme.
  • FORMATION DE CAL le calcium déposé dans le tissu de granulation est appelé « cal ». Cela veut dire que la fracture est cliniquement consolidée, c’est-à-dire que les extrémités osseuses bougent en une seule fois mais qu'elles ne sont pas suffisamment solides pour soutenir la tension.
  • CONSOLIDATION OU UNION OSSEUSE La consolidation est totale et un processus similaire à l'ossification normale est en route. Les ostéoblastes favorisent le dépôt des sels calciques dans les parties molles et le durcissement progressif survient. Les ostéoclastes ont tendance à pénétrer à travers l’os nouvellement formé produisant des cavités et diminuant la densité de la structure. La cavité médullaire se reproduit et les cellules de la moelle réapparaissent.

•  Complications

Les complications chez un sujet fracturé peuvent être de nature très diverse. Nous devons tout d’abord distinguer les complications immédiates, c’est-à-dire les dommages que les tissus entourant la fracture ont pu subir, et les répercussions que les complications peuvent avoir sur le patient. On peut se retrouver avec une hémorragie importante mettant en danger la vie de l’individu, auquel cas le traitement de la fracture s’effectuera en second lieu. Une infection peut apparaître, c’est par exemple le cas pour une fracture ouverte, etc. Il peut y avoir des complications dues au repos prolongé (pneumonie, thrombose, etc.) ou dues à l’intervention chirurgicale.

Complications immédiates
a. Choc traumatique
Il est déterminé par la douleur et l’hémorragie dans le foyer de fracture. On doit prendre en compte le fait que les fractures de diaphyse fémorale ou pelvienne soient capables de provoquer une hémorragie dans le foyer de fracture. Cette hémorragie peut atteindre jusqu'à 1, 2 litres de sang ou plus, provoquant une anémie aiguë et un choc hypovolémique.

b.- Lésions neurologiques
Dues à l'altération des troncs nerveux, que ce soit par la contusion provoquée par la fracture ou directement par les extrémités osseuses déplacées qui compriment, contusionnent, étirent ou sectionnent le nerf.

Exemples classiques :

  • Lésion du radial avec fracture de la diaphyse humérale.
  • Lésion du sciatique poplité externe avec fracture du col du péroné.
  • Lésion de la moelle épinière avec fracture de la colonne.

c. Lésions vasculaires
Une artère peut avoir des lésions de nature diverse. Quelle qu’elle soit, l’altération vasculaire doit être détectée très tôt et résolue immédiatement.

Ignorer la complication ou négliger son évolution provoque un danger imminent de nécrose musculo-aponévrotique (nécrose ischémique ou maladie de Volkmann) ou gangrène du segment distal et dommage artériel.

  • Spasme artériel traumatique : dû à la contusion provoquée par la fracture, au déplacement des extrémités osseuses ou à un troisième fragment projeté sur l’artère.
  • Contusion artérielle : avec thrombose par rupture de l’intima, qui en plus provoque un spasme aggravant le problème circulatoire.
  • Compression, déchirure ou section de la paroi de l’artère qui détermine le déficit vasculaire distal avec gangrène de l’extrémité.
  • Pseudo-anévrisme (hématome pulsatile), fistule artérioveineuse.
  • Les exemples de lésions artérielles sont courants :
  • Lésion du tronc fémoral due à une fracture de la métaphyse distale du fémur, déplacement dorsal par l’action des mollets.
  • Lésion de l’artère tibiale postérieure due à une fracture de la métaphyse supérieure du tibia, déplacement dorsal.
  • Lésion de l’artère humérale due à une fracture supracondylienne de l’humérus.

d. Fracture exposée
Qui rend implicite le risque imminent de l’infection du foyer de fracture.

Cependant, les complications les plus fréquentes dérivées de la fracture sont les suivantes :

  • Retard ou défauts dans la consolidation.- Il peut y avoir une consolidation lente ou une consolidation défectueuse ou même une consolidation en mauvaise position ou avec raccourcissement dans lequel le membre fracturé ne récupérera pas toute sa fonction.
  •           Rigidité articulaire.- Il s’agit d’une complication fréquence due à l'immobilisation prolongée des articulations proches de la fracture. Ces articulations ankylosées nécessitent généralement la pratique d’exercices de rééducation afin de récupérer toute leur mobilité. Des zones de myosite ossifiante apparaissent parfois. Ce sont des zones de muscle se transformant en os autour du foyer de fracture, empêchant un fonctionnement musculaire correct. La myosite ossifiante est fréquente au niveau du coude mais aussi au niveau de l'épaule, de la hanche et du genou. Le traitement consiste en l'ablation de la masse osseuse logée dans le muscle entre 6 et 12 mois après son apparition. Les résultats ne sont pas toujours probants.
  •           Ostéose et ostéomyélite.- Ce sont des infections osseuses apparaissant fréquemment sur les fractures ouvertes. Elles peuvent apparaître plus rarement sur les fractures fermées par dissémination des germes dans le sang.
  • Formation d’un cal osseux (processus normal de consolidation d’une fracture) excessivement grand et pouvant comprimer les structures voisines, provoquant des gênes plus ou moins importantes.
  • Lésions des vaisseaux sanguins pouvant donner lieu à des thromboses artérielles, des spasmes vasculaires et à la rupture du vaisseau avec l’hémorragie résultante. Ce type de lésion peut également provoquer une gangrène sèche, due au manque d’irrigation du membre touché.
  • Étirements, compressions et ruptures nerveuses seront mis en évidence avec troubles de la sensibilité et altérations de la mobilité et de la force musculaire.
  • Lorsque la fracture est articulaire, elle peut laisser les séquelles suivantes : arthrite, arthrose et rigidité postérieure de l’articulation.
  • Les fractures qui touchent le cartilage de croissance chez les enfants peuvent occasionner l’arrêt de la croissance de l’os fracturé.
  • Infection de la zone fracturée lorsque cette dernière a connu blessure.

Complications tardives
a. Maladie thromboembolique
b. Rétraction ischémique de Volkmann
c. Atrophie osseuse aiguë (de Sudeck).

d. Nécrose osseuse avasculaire
e. Altérations de la consolidation
Les états pouvant retarder l’évolution du processus de réparation d’une fracture sont au nombre de deux :
•  le retard de la consolidation
•  la pseudarthose.

Il s’agit de deux processus différents, tant par leur physiopathologie, leur pronostic et leur traitement.

Pseudarthrose

Image caractéristique d’une pseudarthrose hypertrophique de la région sous trochantérienne.

Pseudarthrose de l’humérus, variété hypertrophique. Tous les signes radiographiques qui identifient ce type de pseudarthrose sont ici réunis.

Définition :

  • manque total de consolidation d’une fracture
  • création d’une fausse articulation dans le foyer de fracture non soudée.
  • cela est généralement dû au :
  • manque de risque vasculaire dans le foyer de fracture
  • à une immobilisation inadaptée
  • à une infection.

PHYSIOPATHOLOGIE :

  • il s’agit d’un processus pathologique correspondant à la formation d’une cicatrice définitive du foyer de fracture au moyen d’un tissu fibreux non osseux.
  • Le tissu cicatriciel :
  • fibroblastisque en lui-même, est normal et représente une excellente cicatrice fibreuse ;
  • ce qui est par contre anormal, c’est qu’il n’y ait pas eu d’intégration ostéoblastique qui aurait apporté au tissu cicatriciel fibreux la solidité propre du tissu osseux, indispensable pour remplir sa fonction spécifique.

Causes de pseudarthrose :
il s'agit généralement de causes peu fréquentes et susceptibles d’être corrigées.

Les causes étant capables de générer un retard dans la consolidation ou de provoquer une pseudarthrose sont en général parfaitement détectables et bon nombre d'entre elles sont susceptibles d'être prévues ou évitées. On doit cependant insister sur le fait que dans la majorité des cas, la mobilité anormale du foyer de la fracture est présente et a une grande influence. Les autres causes, avec quelques exceptions de cas extrêmes, aggravent uniquement les conditions cliniques adverses déterminées par l’absence d’une mobilité parfaite et ininterrompue.

  • Manque d’immobilisation parfaite et ininterrompue.
  • Séparation excessive des fragments osseux.
  • Interposition des parties molles (masses musculaires).
  • Vascularisation insuffisante des segments osseux impliqués.
  • Fracture de l’os pathologique.

Symptômes de la pseudarthrose :

  • ils dérivent de l’état physiopathologique du processus :
  • foyer de fracture indolore ou peu douloureux.
  • Mobilité anormale dans le foyer de fracture, indolore.
  • Manque de sécurité et stabilité dans la position d’appui.

D’un point de vue radiologique :

  • Extrémités osseuses :
  • Recalcification
  • Sclérose Extrémités
  • Arrondis
  • L’un d’eux adopte la forme convexe et l’autre la forme concave, prenant l’apparence d’une articulation condylienne.
  • Séparation entre les extrémités osseuses.
  • Fermeture du canal médullaire.
  • Absence d’ombre d'ossification autour du foyer de fracture.
  • Possible grossissement des extrémités osseuses (pseudarthrose hypertrophique) dû à la calcification du tissu fibreux cicatriciel.

Traitement de la pseudarthrose :

  • le traitement est chirurgical et va se concentrer essentiellement sur :
  • la résection de la cicatrice fibreuse
  • la réanimation des extrémités osseuses.
  • l’ouverture du canal médullaire
  • On va fréquemment placer des greffes osseuses extraites de la crête iliaque (à fort pouvoir ostéogénique).
  • Le traitement doit être suivi d’une immobilisation stricte durant un certaine période sans durée précise et ce jusqu'à l'apparition de signes radiologiques sûrs et définitifs de consolidation.

- RETARD DE LA CONSOLIDATION -
DÉFINITION :

  • Processus d’ostéogénèse réparatrice normale dans lequel la vitesse avec laquelle ces étapes vont se dérouler est plus lente que la normale.
  • Causes de retard de consolidation :
  • immobilisation inadaptée
  • Immobilisation interrompue par des changements répétés de plâtres, souvent inutiles.
  • Infection du foyer de la fracture : fractures exposées (accidentelles ou chirurgicales).
  • Perte importante de substance osseuse.
  • Irrigation sanguine insuffisante.
  • Traction continue excessive et prolongée.
  • Âge avancé.
  • Interventions chirurgicales sur le foyer de fracture (dépéritonisation et ostéosynthèse).
  • Corps étrangers dans le foyer de fracture (plaques, vis, fils de fer, pinces à séquestre, etc.).
  • Arrêt de l’immobilisation (exemple : retrait précoce du plâtre)
  • Plâtre défectueux (plâtre brisé) ou ayant peu de contenant
  • Retrait du plâtre à plusieurs reprises.

Symptômes du retard de la consolidation

  • Douleur dans le foyer de fracture :
  • à l’appui
  • ou en bougeant le segment osseux.
  • Mobilité :
  • anormale
  • et douloureuse dans le foyer de fracture.
  • Fractures des membres inférieurs (de charge), sensation de manque de sécurité à l'appui

D’un point de vue radiologique :

  • décalcification des extrémités osseuses
  • le canal médullaire (opercule) n’est pas fermé
  • le contour des extrémités osseuses demeure décalcifié (il n’y a pas de fibrose secondaire)
  • on rencontre généralement des ombres de calcifications dans les parties molles autour du foyer de fracture (cal osseux naissant).

Traitement physique des fractures :

  • Lors de l’immobilisation : il faut que les articulations non incluses dans l’immobilisation continuent à fonctionner afin d'éviter une rigidité postérieure. Il faudra donc effectuer des mobilisations actives jamais passives et ne surtout pas masser.
Après l’immobilisation : une fois l'immobilisation terminée, on assurera la récupération fonctionnelle des muscles qui seront hypertrophiés au vu de la période d'inactivité. On va indiquer des exercices propres à chaque cas. Kinésithérapie en orthopédie