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AUTEUR : Enrique Baroca
Diplômé de Kinésithérapie, Médecine de rééducation.

Professeur, chaire de Kinésithérapie II et de thérapie par le climat, «Cours parallèle» École de Kinésithérapie et de Médicine de rééducation, Universidad de Bs. As.

Professeur titulaire, chaire de Kinésithérapie, Universidad F.A.S.T.A.

Professeur titulaire, chaire de Kinésithérapie, Universidad U.C.E.S.

Professeur titulaire, chaire de Biophysique et de Biomécanique, Universidad de Morón.

Chef des Travaux Pratiques de la chaire de Kinésithérapie, Universidad de Morón.

Résumé

L’utilisation optimale de la T.E.N.S pour l'obtention d'une électro-analgésie efficace s'établit par la compression des mécanismes neurophysiologiques. Ces derniers interviennent dans la modulation de la douleur, l’appréciation de la variété des capacités stimulantes actuellement disponibles et le rapprochement systématique à l’évaluation jusqu’au diagnostic du patient, à l’application du traitement et à la modification déterminée par le taux des résultats des traitements. Les principes neurophysiologiques sur lesquels s'appuie la T.E.N.S sont ici révisés et simplifiés.

L’application de ce modèle thérapeutique avec pour seul but de calmer ou d'éliminer complètement la douleur n'est pas nouvelle. Son action est de favoriser la régénération osseuse chez les patients ayant souffert d'une fracture (ici le scaphoïde carpien) et qui ressentent une douleur, conséquence de la pseudarthrose.

Rappelons que la lésion traumatique du carpe est la seconde fracture la plus courante après la fracture de Pouteau-Colles. Cependant, elle est souvent mal diagnostiquée et le spécialiste est donc confronté aux séquelles qui accompagnent la fracture. Ces séquelles, pour la plupart très invalidantes, nécessitent des traitements très complexes, à haut risque et à très longue évolution: retard de la consolidation, pseudarthrose, ostéonécrose aseptique du scaphoïde et, séquelle inévitable bien que tardive, l'arthrose radio-carpienne.

Mots clés :
T.E.N.S, douleur et ostéogénèse
Key Words:
T.E.N.S., pain and osteogénesis.

Introduction
Cet article a pour but de faire connaître les bases scientifiques de «l’électro-analgésie induite par électrostimulation» prise comme procédé thérapeutique «non invasif pour soulager la douleur». Toutefois, un rappel neurophysiologique de ce type de thérapie me semble ici nécessaire. De cette manière, en recherchant un effet analgésique, on a pu observer un effet de régénération osseuse ou ostéogénèse sur les fractures présentant un retard de consolidation.

Le procédé thérapeutique idéal sera le procédé qui pourra parvenir à un «soulagement maximum en un minimum de temps et avec le moins d’effets secondaires.»
Jusqu’à présent, personne n’est vraiment parvenu à trouver de solution unique, universelle et définitive au soulagement de la douleur. La meilleure approche thérapeutique actuelle dans le traitement de la douleur (prise comme indication de l’urgence réelle ou potentielle au niveau du tissu) est l’approche multidisciplinaire. Cette approche peut être pleinement justifiée par les variables multimodales selon des degrés distincts de participation qui interagissent dans toute expérience douloureuse.

L’utilisation de techniques de stimulation ou de relaxation profitant des mécanismes réflexes en médecine et principalement en Kinésithérapie n'est pas nouvelle.

L’analgésie induite par la neurostimulation transcutanée ou percutanée, pour soulager ou stopper la douleur chronique ou aiguë est pratiquement exempte d’effets indésirables.

La neurostimulation responsable de la «modulation inhibitrice de l'information douloureuse» est favorisée par un générateur électronique émettant des pulsations de haute fréquence et de faible intensité (type conventionnel) mais aussi de basse fréquence et de haute intensité (type acupuncture) sur la zone où elle agit. Ces pulsations sont transmises par une ou deux paires d’électrodes.

On parle de «neurostimulation externe» lorsque celle-ci est exercée sur la zone cutanée comme avec la T.E.N.S. Lorsque les électrodes sont disposées à l’intérieur du corps (implant d’électrodes), on parle d'électrostimulation «implantée».

La stimulation par T.E.N.S est perçue par le patient au niveau de la zone sous-jacente, à l’endroit où sont placées les électrodes. Le patient ressent une sorte de crépitement ou de contractions fibrillaires.

Évolution dans son champ d’action
Rappelons qu’à ses débuts, la T.E.N.S était utilisée uniquement lors de l'étape préliminaire de neurostimulation «implantée», rôle qu’elle conserve encore aujourd’hui malgré l’introduction d’un nombre d'utilisations de plus en plus élevé.

Lors de l’essai ou de la période d'évaluation par T.E.N.S, l'utilisation sera intensive et donnera lieu à des périodes prolongées de deux heures ou plus par jour durant environ deux semaines.

La neurostimulation externe peut être indiquée chez les patients suivants : patients souffrant de maladie tumorale maligne, de névralgies post-herpétiques, de douleur au niveau du membre fantôme chez les patients amputés, de lésions traumatiques, etc.

Il convient de rappeler que lorsque le soulagement de la douleur dépend exclusivement des médicaments hypnotiques ou de l’hypnoanalgésie, les doses devront être augmentées de manière continue pour parvenir à un effet «analgésique et euphorique».

Le champ d’application de la T.E.N.S est de plus en plus large. Elle est utilisée dans la prise en charge de la douleur associée à la maladie rhumatismale et de la douleur relative aux traumatismes, aussi bien lors du stade aigu que lors de la période post-traumatique.

La T.E.N.S contribue grandement à soulager ou à bloquer la douleur aiguë au niveau des blessures, notamment lors de la période postopératoire ou dans le cadre d'une arthroscopie du genou ou de l'épaule.

La neurostimulation électrique transcutanée, T.E.N.S, est une méthode efficace dans le traitement de la douleur postopératoire. À cette fin, l’on placera des électrodes stériles autour de la lésion, l’on réalisera le bandage et l’on procédera à une stimulation de haute fréquence et de faible intensité (type conventionnel) avant que le patient ne se réveille de l’opération de manière à ce qu’il continue à bénéficier de l'effet analgésique.

L'utilisation de ce modèle thérapeutique de T.E.N.S a réduit de 50 % l’application de l’hypnoanalgésie dans les trois premiers jours suivant l’opération. Cette importante réduction s’accompagne d’une forte diminution des effets secondaires.

Ces données concordent avec les observations cliniques constatées sur cinquante cas lors d’une étude. On a pu noter une réduction comprise entre 50 et 100 % de l’emploi d’analgésiques suite à l’opération.

En raison du mécanisme d’action de la T.E.N.S, les patients sous hypnoanalgésie avant l’acte chirurgical ont eu besoin d’une plus forte dose d’analgésiques puisque la libération d’opioïdes endogènes a été supprimée ou diminuée.

Il convient de souligner que la T.E.N.S, en plus d'avoir un effet analgésique, provoque la diminution des complications pulmonaires.

Bases scientifiques de son application
La base de l’application de la neurostimulation servant à interférer ou bloquer le message douloureux que ce soit par la T.E.N.S et/ou par neurostimulation au moyen d'électrodes implantées est avancée par le modèle proposé en 1965 par les docteurs Melzack et Wall. Leur théorie du portillon traite des mécanismes de transmission et d'inhibition de la douleur nécessaires pour soulager ou bloquer cette dernière. Dix ans plus tard, Kerr introduisit de petites variantes à ce modèle théorique.

Selon la théorie de Melzack et Wall, il est possible de bloquer la douleur par une stimulation appropriée. On évoque ici une «stimulation tactile» des fibres de gros calibre et à conduction très rapide (type A? selon la classification d’Erlanger et Gasser).

La douleur est une réponse provoquée par deux facteurs possibles :
1-. La stimulation qui évoque un dommage réel ou potentiel, c'est-à-dire qui agit par des stimulations capables de dépasser la capacité d'adaptation tissulaire sur celle qui agit.

2-. Le déficit des mécanismes d’inhibition dont dispose le système nerveux dans les différents niveaux de son organisation particulière, destinés au filtrage de l'information sensitive cherchant à atteindre les entités les plus complexes du système: perception et réponse motrice.

Les stimulations nociceptives douloureuses impliquent les fibres nerveuses de petit calibre, à conduction lente et de seuil élevé. Il s'agit des fibres de type A et C de la même classification.

Face à une stimulation simultanée des fibres A? et des fibres A? et C, la première disposition anatomique de ces dernières et donc, de l'information qu'elles transmettent est la corne dorsale située dans les couches II et III de la classification proposée par Rexed. Cette classification se fait en fonction des caractéristiques anatomo-fonctionnelles qui forment la substance grise médullaire.

Selon la dénomination précédente, les couches II et III de Rexed sont connues sous le nom de substance gélatineuse de Rolando (S.G.R).

L’information que les fibres de gros comme de petit calibre véhiculent jusqu’à la moelle se trouve dans la zone du premier neurone sensitif, dont le corps cellulaire loge dans le ganglion annexe de la racine dorsale du nerf périphérique. Cette information est ensuite transférée vers d’autres neurones du système ou rencontre la première synapse.

Au moyen des collatérales, les fibres de gros et de petit calibre conditionnent le comportement de substance gélatineuse de Rolando et ce, de manière opposée. Ce point est primordial lors de la prise en compte de la stimulation simultanée.

La S.G.R, de par son activité intrinsèque, élève le seuil d'excitabilité de la cellule intercalaire «T», plus tard appelée cellule «M» par Kerr.

Le seuil d’excitabilité de ce neurone, considéré comme le premier maillon de la chaîne de neurones du système afférent, associé à la progression d'impulsions qui tentent d'être perçues, doit être franchi par les stimulations douloureuses.

Les afférences collatérales provenant de fibres de gros calibre peuvent modifier le compartiment dans le sens de l'hyperactivation de la S.G.R et donc de l'hyperpolarisation du seuil de la cellule «T». En revanche, les collatérales des fibres de petit calibre déterminent une dépression de l'activité de la S.G.R, ce qui se traduit par une baisse du seuil de la cellule «T».

De cette manière, l’augmentation de l’activité des fibres de gros calibre conduit à bloquer la douleur. Cela est dû à l'action renforçatrice de la S.G.R.

Au sein de la S.G.R et logiquement, dans des circonstances de stimulation simultanée, on obtient une somme algébrique des effets contraires que ces afférences déterminent sur cette dernière. Lorsque le bilan reconnaît la prédominance des fibres de gros calibre, l'on peut prédire le blocage de la transmission de l'information douloureuse. Si l'on note une prédominance de l'activité des fibres de petit calibre, le comportement du système se tournera vers la facilitation de la progression ascendante du même message.

Nous sommes déjà prêts à identifier les éléments qui composent l'analogie de ce modèle (inhibition présynaptique de l’information douloureuse) avec un autre modèle d’ingénierie mécanique ou hydraulique auquel la théorie de Melzack et Wall fait référence.

Le portillon est représenté par la S.G.R, centre du processus de stimulation périphérique provenant des fibres de gros calibre (myélinisées et à conduction très rapide) et des fibres de petit calibre (amyéliniques et à conduction lente), par l’action modulatrice du seuil d'excitabilité de la cellule «T».

La fermeture du portillon, frein ou obstacle imposé à l’information douloureuse à cause de l’hyperactivité des fibres de gros calibre, selon qu'elles agissent dans la S.G.R, se traduit par l'élévation de seuil de la cellule «T».

L'ouverture du portillon facilite la conduction de l’information douloureuse interposée par une augmentation de décharge des fibres de petit calibre qui influent sur la dépression de l’activité de la S.G.R et finissent par provoquer la baisse du seuil de la cellule «T», par laquelle se connecte la S.G.R.

Fréquence et nombre d’applications
En se basant sur les énoncés précédents, nous sommes prêts à élaborer un protocole de traitement qui nous permettra de réguler la fréquence et le nombre d’applications sur les patients.

Le nombre total de sessions est variable, étant une alternative thérapeutique qui implique peu ou aucun effet secondaire contrairement à d’autres procédés. De ce fait, on peut utiliser tout le temps nécessaire requis par le professionnel du moment qu’il n’y a pas de complications.

Dix ou quinze applications permettent d’obtenir un contrôle efficace de la douleur dans le traitement du patient souffrant de douleur chronique et relative à des processus traumatiques. Ces traitements doivent bien évidemment être effectués plusieurs fois.

Zone destinée au traitement
À l’origine, la T.E.N.S avait pour objectif de promouvoir l'analgésie à travers la stimulation des fibres de type «A» qui possèdent des stimulations sensorielles à conduction rapide (points de douleur).

Au cours de ces dernières années, la T.E.N.S a été appliquée sur les myotomes et les points douloureux avec pour but d'atteindre l'analgésie par le biais de l'inhibition supra-segmentaire.

La stimulation adéquate est différente en fonction des récepteurs et des fibres motrices.

Modalités thérapeutiques
T.E.N.S «Type conventionnel»
Ce type de T.E.N.S est doté d'une fréquence élevée mais a de faibles intensités. Sa fréquence est comprise entre 75 et 100 Hz. Durée de la stimulation comprise entre 50 et 125 ms.

Ces paramètres nous permettent de stimuler les fibres afférentes du groupe II (fibres de gros calibre A? et A?), (respectivement le toucher et le tonus musculaire).

De légères paresthésies se produisent sans toutefois générer de contraction musculaire. Cependant, si les électrodes sont placées sur un point moteur, des contractions se produiront en cas d'intensités relativement élevées. L'effet analgésique ainsi obtenu est en particulier dû aux mécanismes de segmentation médullaire.

L’analgésie obtenue est immédiate mais d’une durée relativement courte, c’est-à-dire qu’elle ne dure que quelques heures après le traitement.

Cette modalité thérapeutique de T.E.N.S n’est pas applicable lorsqu’on souhaite stimuler une zone durant des périodes de longue et moyenne durée.

T.E.N.S «Type acupuncture»
Contrairement à l’autre type de T.E.N.S, la T.E.N.S de type acupuncture est dotée d’une basse fréquence et d'intensités élevées.

Sa fréquence varie entre 1 et 4 Hz.

Durée de la stimulation comprise entre 200 et 300 ms.

Avec ces caractéristiques et ces valeurs de fréquence et de durée de stimulation, on va pouvoir stimuler les fibres nociceptives des groupes III et IV (fibres de petit calibre A? et C), (douleur, température et pression) ainsi que les petites fibres motrices.

Cette modalité de T.E.N.S nous permet de placer les électrodes sur le myotome lié à la zone douloureuse. Comme dans le cas précédent, ce type de placement déclenchera des paresthésies et des contractions musculaires dues à l’intensité de travail. Ces contractions ne devraient en théorie pas dépasser le seuil ou la limite de tolérance du patient. Son application est indiquée sur des périodes courtes d’application.

T.E.N.S «Type Burst» ou T.E.N.S de «Train d’ondes»
Ils ont une fréquence comprise entre 1 et 4 Hz. Les trains d’ondes ont une fréquence interne de 100 Hz.

Cette modalité de T.E.N.S est un mélange de T.E.N.S conventionnel et d’acupuncture et émet un courant basique de basse fréquence.

Ce type de T.E.N.S a été élaboré par Eriksson, Sjòlund et Nielsen en 1979 et résulte des expériences obtenues avec l’électroacupuncture chinoise.

Ces scientifiques ont découvert que lorsque des séries de haute fréquence de stimulations électriques étaient émises à basse fréquence par une aiguille d’acupuncture, les patients pouvaient tolérer l’intensité de stimulation nécessaire à la production de fortes contractions musculaires. Ce procédé s’est avéré bien meilleur que lorsque des impulsions individuelles étaient émises par une aiguille.

Applications cliniques de la T.E.N.S
Conditions sévères de la douleur
Le contrôle de la douleur postopératoire constitue l’une des applications les plus abouties de la T.E.NS. La douleur est généralement localisée, bien définie et parfaitement limitée. Les patients sont souvent stimulés avant une opération afin de déterminer les paramètres de stimulation appropriés. Les électrodes (stériles) s’appliquent parallèlement à l’incision chirurgicale et la stimulation électrique débute en salle de réveil, immédiatement après la fermeture de la blessure. Le traitement par T.E.N.S s’applique généralement entre 48 et 72 heures après l'opération. Les kinésithérapeutes sont chargés de réguler l'application de la stimulation et le contrôle de la douleur est le résultat du traitement.

Les résultats analgésiques sont optimaux chez ce type de patients.

De nombreux chercheurs ont privilégié l’étude de l’application de la T.E.N.S sur de courtes périodes, obtenant des résultats satisfaisants. Notre casuistique montre que jusqu’alors, l’on travaillait avec des applications de longue durée mais à intensités basses (type conventionnel).

Douleur en traumatologie et orthopédie
L’usage de médicaments analgésiques est commun en traumatologie et orthopédie. L’application de la T.E.N.S nous a permis de faire baisser leur utilisation de manière significative. Ce point a été vérifié en effectuant des applications sur un large éventail de douleurs traumatiques et en particulier sur les nerfs périphériques et sur les points douloureux localisés.

La majorité des patients a déclaré ressentir un soulagement de leur douleur. La mobilité articulaire passive et active et par conséquent la récupération des fonctions ont considérablement augmenté.

Électrothérapie