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AUTEUR :
Fernando A. Torres
 
Thérapeute physique
Lic. en kinésiologie et naturopathie 
Buenos Aires - Argentine

INDEX :
Introduction  
Comment le membre fant ôme est-il perçu ? 
Principes du traitement  
Traitement des maladies fant ômes 
Manipulation du patient souffrant de douleur fant ôme 
Traitement par r étroaction biologique 
Conclusion  
Bibliographie

INTRODUCTION :

L’amputation des membres est le résultat d'une indication thérapeutique et non d'un échec de la médecine. Face à l'impossibilité de sauver le membre atteint, le chirurgien est le premier à penser qu'il n’y a plus aucun recours et à indiquer au patient qu'il doit subir une amputation. (1)
De manière virtuelle, toute personne ayant subi une amputation affirme avoir des sensations qui semblent provenir de la partie amputée du membre. Dans la plupart des cas, ces sensations « fantômes » sont indolores et d’intensité suffisamment basse pour ne pas provoquer plus qu’une perturbation modérée (9). Les sensations sont généralement les mêmes que celles ressenties sur un membre intact, à savoir des sensations de chaleur, de démangeaisons, de position et une compression modérée.

La prise en considération des détails de la forme du membre et la perception de la capacité à le bouger ont tendance à diminuer avec le temps. Néanmoins, la plupart des personnes amputées affirment continuer à ressentir au moins quelques sensations fantômes tout au long de leur vie. Lorsque les sensations fantômes deviennent suffisamment intenses jusqu'à être qualifiées de douleur, on les appelle les « maladies fantômes ».

ôme est-il perçu ?

Les mécanismes neurologiques permettant la perception des membres fantômes sont bien connus (3,4). Les sensations qui arrivent au cerveau sont identifiées, en fonction de leur localisation dans la peau, par l’homoncule dans le cortex sensoriel, lequel contient une représentation de la superficie totale du corps. De cette manière, un pincement au bout de l'index gauche stimule une localisation contenue dans l’homoncule qui représente le bout de l'index gauche. Si le doigt a été amputé et si par oppression ou serrement on obtient un signal sur n'importe quel point tout au long du nerf restant entre le moignon du doigt et l'homoncule, la sensation résultante semblera sortir du bout du doigt. En effet, le nerf n’a pas beaucoup changé suite à l'amputation et le cerveau n'a aucun moyen de savoir que le bout du doigt a été amputé


Figura 1

Entre 50 et 80 % (9, 10) des personnes amputées souffrent de maladies fantômes. Les descriptions les plus communément données pour définir une maladie fantôme sont des variantes distinctes des crampes, des brûlures-démangeaisons-fourmillements ou des sensations de coup-coup de feu-coup de poignard. Chaque personne amputée a tendance à définir les deux à trois descriptions de maladie fantôme, dont les localisations conservent leur consistance permanente. Ces symptômes communs sont illustrés sur l’image 1.-. Une minorité importante subit des épisodes sévères pouvant interférer dans le travail, dans le sommeil ou dans les activités sociales avec une telle fréquence que les personnes amputées nécessitent un traitement.

Les maladies fantômes peuvent apparaître immédiatement après l’amputation ou de nombreuses années après. Leur apparition n’est pas liée à des facteurs psychologiques (12), d’âge, de sexe, ni au lieu ou à la cause de l’amputation (par ex. traumatique ou causée par une maladie).

Nombreuses sont les personnes qui croient que leur maladie fantôme est due aux différentes variables environnementales telles que les changements de température, l’humidité (2, 10). Comme dans tous les syndromes de douleur chronique, le stress et la fatigue peuvent accroître les sensations, mais il n'existe aucune preuve selon laquelle les facteurs psychologiques provoquent des maladies fantômes. Une douleur provoquée par le coincement d'un nerf par exemple au niveau du dos, est attribuée à un membre fantôme comme s’il s'agissait du membre d'origine.

De récentes études d’électromyographie de surface (8, 11) ont démontré que les grands muscles du membre résiduel s’étiraient quelques secondes avant le début d'une crampe sur le membre fantôme et que ces muscles restaient tendus un certain temps après l’épisode. Le modèle de cette tension est donné généralement par une augmentation abrupte de la magnitude de l’électromyogramme de surface près de vingt fois supérieure à la ligne de base. D'autres études (6) ont démontré que la sensation de brûlure sur un membre fantôme est étroitement liée à un flux de sang réduit dans le membre résiduel. Il n’existe généralement pas de preuves d’association entre la maladie fantôme décrite comme coup-coup de feu-coup de poignard avec des mécanismes physiologiques spécifiques. Cependant, des sensations très similaires se produisent durant la stimulation ectopique des nerfs par un neurone.

Principes du traitement :
le diagnostic précis est essentiel. La douleur d’un membre fantôme doit être distinguée de celle d'un moignon, puisque ce dernier suggère une physiopathologie distincte (névrome). Une évaluation supplémentaire (pour écarter l’infection, les cicatrices hypertrophiques, les fragments osseux) et des traitements spéciaux (injection ou résection du névrome) (16) peuvent être indiqués.

Si la sensation du membre absent est douloureuse et désagréable, accompagnée de fortes paresthésies, on peut parler de douleur fantôme. La sensation fantôme apparaît généralement et doit être attendue ; ce n'est pas le cas de la douleur fantôme. Les parties ayant subi un écrasement et celles pour lesquelles l’ablation a été retardée sont plus fréquemment douloureuses que celles que l’on élimine rapidement par des troubles non douloureux. La douleur fantôme peut être constante ou intermittente et peut avoir n’importe quel degré d’intensité.

Un patient sur deux ou trois se plaint de douleur fantôme à un moment ou à un autre. Cette douleur est intense peu de temps après l’amputation chez 5 à 10 % des patients. Lors de cette étape, il est difficile de déterminer si la douleur est celle du moignon, douleur plus proximale et distale ou douleur fantôme. La douleur fantôme est décrite de façons diverses par des crampes, un écrasement, une brûlure ou une douleur lancinante. Elle peut être intermittente ou continue, avec augmentation de la fréquence et diminution lors de cycles de plusieurs minutes. La douleur se situe au niveau du membre fantôme, non au niveau du moignon. (14)
Traitement des maladies fantômes
Par le passé, la proportion de réussite du traitement des maladies fantômes a été faible avec seulement un pour cent des amputés traités ayant manifesté une amélioration d’une durée d’au moins un an (9, 10, 13).

Au moins quarante-trois traitements non effectifs étaient d’usage courant jusqu’à il y a peu (10). On comptait les traitements invasifs, des médicaments psychoactifs à la stimulation électrique transcutanée et autres techniques similaires. Les seuls traitements capables d’améliorer les maladies fantômes consistaient en l’ablation du nerf grand sympathique ou sympathectomie, laquelle pouvait parvenir à améliorer la sensation de brûlure jusqu’à un an.

Les traitements courants se basaient sur les mécanismes déjà décrits et leur plus grande efficacité à déjà été prouvée (5, 7). Les crampes fantômes répondent bien aux traitements qui consistent à les éviter grâce à un étirement anormal du membre résiduel, tandis que la brûlure répond bien aux traitements qui augmentent le flux de sang interne du membre résiduel. Aucun traitement véritablement efficace n’a été identifié pour soulager ou améliorer la sensation coup-coup de feu-coup de poignard.

Manipulation du patient souffrant de douleur fantôme
Le traitement de la douleur fantôme doit se poursuivre à partir de mesures non invasives simples jusqu’aux mesures plus complexes ou invasives et se baser sur les principes généraux d’un bon traitement. Les procédures chirurgicales destructives devront être prises en compte seulement lorsque toutes les méthodes alternatives les plus simples ne seront pas parvenues à fournir un soulagement durable. Les 10 points suivants résument le programme pratique de manipulation de la douleur.

1.- Avant l’opération, les patients doivent être préparés et informés sur le fait qu’après l’amputation, ils doivent s’attendre à une sensation fantôme, normale et non nocive.

2.- Lors de la phase post-opératoire, le moignon doit être régulièrement examiné. Son aspect, sa sensation et sa fonction doivent être contrôlés. Utiliser les mots « moignon » et « membre résiduel » lors des discussions avec les patients pour leur faire employer ces termes.

3.- Les soins post-opératoires sont aussi importants que la technique chirurgicale pour la cicatrisation de l’incision. Toute trace d’infection doit être traitée très rapidement.

4.- Lorsque la blessure est suffisamment cicatrisée, le thérapeute doit apprendre au patient à masser son moignon avec une lotion émolliente puis à appliquer une teinture de benjoin pour affermir la peau. Les petits coups ou tapes sur le moignon ainsi que l'usage d'un vibreur mécanique doivent être appris au patient, en faisant attention à ne pas abîmer la cicatrice.

5.- Le patient doit solliciter les muscles du moignon au moyen du mouvement imaginaire du membre fantôme (par exemple, en pédalant sur une bicyclette imaginaire avec le moignon et la jambe restante de façon réciproque ou en ramant sur une barque imaginaire à l'aide du moignon et du bras restant simultanément).

6- Fournir une prothèse fonctionnelle et esthétique aussi vite que possible car cette dernière peut souvent prévenir ou soulager la douleur fantôme. L’adaptation post-opératoire immédiate d’une prothèse temporaire s’utilise pour réduire l’incidence de la douleur fantôme.

7.- Certaines méthodes peuvent être testées pour bloquer la conduction nerveuse et soulager la douleur fantôme : aérosol de chlorure d’éthyle, injection locale de procaïne sur les zones sensibles du moignon, injection de procaïne au niveau du nerf périphérique ou des racines dorsales ce qui, bien qu'elle procure seulement une anesthésie temporaire, peut être suivi d’un soulagement prolongé, ultrason et injection de solution saline hypertonique dans les ligaments interépineux (ce qui agit comme un révulsif).

8.- De nombreux procédés neurochirurgicaux ont été recommandés ; aucun d’eux n’est permanent. Il est probable que les meilleurs résultats communiqués aient été constatés suite à une cordotomie antéro-latérale. On a eu recours à l’électrostimulation de la colonne dorsale au niveau de la moelle épinière au moyen d’électrodes sous-durales implantées et activées par un contrôle avec stimulateur sous-cutané de radiofréquence. La valeur à long terme fait toujours l'objet de controverses et des effets secondaires relatifs à l'érosion de la colonne dorsale ont été constatés. Malheureusement, la douleur revient après la section des nerfs périphériques ou des racines dorsales y compris suite à l'amputation du membre dans un niveau supérieur. Les procédés neurochirurgicaux effectués sur la moelle épinière peuvent procurer un soulagement au début mais sont souvent suivis par une récurrence tardive de la douleur fantôme, même à la suite de cordotomies thoraciques hautes ou cervicales bilatérales. On a pu observer que l’ablation chirurgicale du cortex somatosensoriel cérébral et la lésion de cette zone de l’encéphale entrainaient la disparition de la douleur fantôme et de la sensation fantôme.

9.- Le traitement psychiatrique s’avère nécessaire dans certains cas. Des techniques telles que l’hypnose, le conditionnement à la relaxation, l’imagination et la psychothérapie ont été utilisées. La valeur du traitement manuel précoce fait que le patient se distrait et l’image corporelle est manipulée de manière consciente vers une direction positive tandis que le patient est plus manipulable peu de temps après la chirurgie. La plupart du temps, ce sont chez les patients pour lesquels il n'y a pas eu d’intervention précoce que la manipulation psychologique plus intense s’avère nécessaire.

10.- Lors qu’un procédé procure un soulagement de la douleur fantôme, le patient doit reprendre la manipulation et le mouvement normal du moignon, les exercices prescrits, le massage ainsi que l'utilisation de la prothèse afin de diminuer la probabilité de récurrence de la douleur fantôme. (15)
Traitement par rétroaction biologique
Les patients qui déclarent ressentir la maladie fantôme (brûlure-picotement-fourmillement) sur un membre et qui ont un système vasculaire normal peuvent ressentir un soulagement grâce à un test de rétroaction biologique électromyographique de surface, facile à apprendre et qui donne aux patients la confiance dont ils ont besoin pour savoir contrôler la température de leur membre. Si le patient décrit la maladie fantôme d’un membre comme une crampe-compression et qu’il peut apprendre à contrôler les muscles volontaires, un test de rétroaction biologique électromyographique de surface est approprié. Les personnes amputées qui décrivent leur maladie fantôme par des symptômes de coup-coup de feu peuvent apprendre à contrôler d'autres types de sensations fantômes, mais il est probable que les sensations coup-coup de feu ne disparaissent pas. Les personnes amputées qui décrivent des sensations combinées de brûlure et de crampes peuvent recevoir un traitement leur permettant de contrôler les deux mécanismes sous-jacents.

L’objectif spécifique du traitement est d'apprendre aux personnes amputées ressentant brûlure-picotements-fourmillements à considérer habituellement et inconsciemment que leur membre résiduel est à la même température que leur membre intact. Concernant les personnes amputées ressentant des crampes, l’objectif est de leur apprendre à éviter les accès de crampes grâce à l'augmentation de tension ou d'étirement du membre résiduel. Ces objectifs sont atteints par l’intermédiaire de degrés ou étapes distincts. On va d’abord démontrer aux patients la relation existante entre la température du membre résiduel ou l’activité musculaire avec l’accès et l’intensité de la maladie fantôme jusqu’à ce qu’ils soient convaincus de cette relation. On leur apprendra ensuite à reconnaître la tension musculaire et la température grâce à un entraînement très semblable à la méthode de Jacobson.

Les patients recevront une vidéo enregistrée présentant des exercices qu’ils effectueront chez eux au moins deux fois par jour. L’objectif de cette phase est de commencer à élargir leurs connaissances sur les changements de température du membre et les modèles de tension afin de tenter de les aider à apprendre le contrôle de ces paramètres.

Après plusieurs semaines, les vidéos seront visionnées uniquement une fois par jour et les patients commenceront à effectuer les exercices par eux-mêmes, au moins une fois chez eux et une fois à l'extérieur, dans leur environnement normal de travail. Ce processus est imaginé dans le but de commencer à généraliser la connaissance des patients quant aux changements dans les paramètres de l’environnement normal du patient. La semaine qui suit le début du traitement au domicile, les patients participeront aussi à des sessions hebdomadaires ou bimensuelles réalisées en clinique. Les sessions suivront les directions détaillées dans le manuel d’applications de rétroaction biologique et par l’Association de Psychophysiologie Appliquée. (17)


Figura 2

Le patient apprendra que son traitement par rétroaction biologique de température débutera une fois le capteur de température fixé à son index (Image 2). Si le patient n’a pas de mains, le capteur sera fixé à un orteil. Le patient sera informé de la température de sa peau par un voyant d’affichage (image 3) et un signal sonore. Le patient continuera à recevoir le traitement susmentionné jusqu’à ce qu'il soit capable de démontrer de manière consistante et fiable qu’il distingue l’élévation de la température de ses doigts. Normalement, aucun patient ne travaille avec un objectif préfixé pour acquérir rapidement la capacité d'augmenter, de diminuer et de remonter la température de son doigt car la concrétisation de ces objectifs ne semble pas être liée au contrôle des symptômes.


Figura 3

En revanche, on doit adapter chaque traitement à la capacité de chaque individu à élever sa température. Après la démonstration du contrôle du doigt, le capteur se place sur la partie chaude du membre résiduel (image 2) et le patient apprend à contrôler la température de cette zone. Il s’agit d’un processus lent pouvant nécessiter huit sessions ou plus. Le capteur ne doit pas être placé près de l'extrémité du membre résiduel où l'irrigation vasculaire est anormalement élevée. En effet, le patient ne pourra pas contrôler la température du membre si le capteur est situé à cet endroit.


Figura 4

Les patients qui apprennent à reconnaître et à contrôler la tension ou l’étirement musculaire reçoivent un programme similaire. Les électrodes de surface sont placées sur le front (image 2) et on assiste à une rétroaction des signaux par le biais d’un bandeau lumineux ou d’un bip sonore.

Le patient apprendra à réduire le tonus et les lectures du bargraphe. Lorsque le patient est en mesure de démontrer sa capacité à relâcher ses muscles faciaux de manière fiable, les capteurs seront placés au niveau du trapézoïde où l'on effectuera le même processus. Une fois le patient familiarisé avec le contrôle, on placera l’électrode EMG sur l’un des grands muscles du membre résiduel (image 2) et le patient apprendra à reconnaître les indices de tension grâce à un contrôle de la tension musculaire sur le membre. Ce processus nécessitera douze sessions ou plus.

La reconnaissance de la température du membre résiduel et/ou des indices de la tension musculaire dans l’environnement normal du patient augmente par le biais du processus d’entraînement. Le contrôle s’effectue alors que le patient est dans son environnement habituel, sans qu’il n’ait besoin de se concentrer sur un maintien continu du contrôle.

CONCLUSION : le diagnostic précis est essentiel et une différentiation parfaite de la douleur du moignon doivent être faits. Le traitement de la douleur fantôme doit se poursuivre en partant des mesures non invasives simples jusqu’aux mesures plus complexes ou invasives. La rétroaction biologique peut déboucher sur un traitement efficace contre les maladies fantômes du membre, telles que les crampes et la brûlure. Elle doit pour cela être utilisée sur les bons patients, conjointement à un entraînement de reconnaissance et de contrôle relatif à la température et à la tension basiques. Cette modalité devrait être initiée avant d'utiliser des médicaments ou autres invasifs. En effet, elle est au moins aussi efficace et remplace le besoin de poursuivre l'utilisation de médicaments qui ont généralement des effets secondaires délétères.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- DEL SEL, JOSÉ. Ortopedia y Traumatología. Segunda Edición. Buenos Aires 1976. 512 paginas. Pag. 343.

2.- ARENA, J.; SHERMAN, R. y BRUNO, G. La relación entre el nivel de humedad, temperatura y el dolor del miembro fantasma: Análisis preliminar. La retroalimentación biológica y Autorregulación. Año 1989. Cap. 14. Pag. 128.

3.- SHERMAN, R. Miembro fantasma y dolor del muñón. En Clínicas de Neurología de América del Norte. (Portenoy. R. Ed.) Filadelfia, W.B. Cía. de Saunders (1989).

4.- SHERMAN, R.; ARENA, J. y ERNST, J. El misterio del dolor fantasma: Evidencia creciente para los mecanismos fisiológicos. Retroalimentación biológica y Autorregulación. Año 1990. Cap. 14(4). Pags. 267-280.

5.- SHERMAN, R.; ARENA, j.; GRIFO, J.; BRUNO, V.; COCILOVO, A. Retroalimentación biológica para el tratamiento del dolor del miembro fantasma: Una actualización. Retroalimentación biológica. Año 1991. Cap. 7(3). Pag. 7-8.

6.- SHERMAN, R. y BRUNO, G. Variación coexistente del miembro fantasma ardiente y dolor del muñón con cerca del flujo de sangre de la superficie en el tocón. Año 1987. Cap. 10. Pags. 1395-1402.

7.- SHERMAN, R.; GALL, N y GORMLY, J. El tratamiento del dolor del miembro fantasma con relajación muscular que entrena para romper el ciclo del dolor/tensión. Edit. Duela . Año 1979. Cap. 6. Pags. 47-55.

8.- SHERMAN, R.; GRIFO, V.; EVANS, C. Y GRANA, A. Relaciones temporales entre los cambios en la intensidad del dolor del miembro fantasma y los cambios en la electromiografía de superficie del miembro residual. "El Periódico internacional de Psicofisiología". En Prensa. Año 1992.

9.- SHERMAN, R. y SHERMAN, C. El predominio y características de dolor del miembro fantasma crónico entre veteranos americano. Año 1983. Cap. 62. Pags. 227-238.

10.- SHERMAN, R. y SHERMAN, C. Una comparación de sensaciones fantasmas entre amputados, cuyas amputaciones eran en individuos civiles y militares. Edit. Duela. Año 1985. Cap. 21. Pags. 91-97.

11.- SHERMAN, R. y SHERMAN, C. Parámetros fisiológicos que cambian cuando el dolor cambia: acercamientos a la "causa-o-reacción" . El dilema. Boletín de la Sociedad de Dolor americana. Año 1991. Cap. 1(4). Pags. 11-15.

12.- SHERMAN, R.; SHERMAN, C. y BRUNO, G.: Factores psicológicos que influyen en dolor de miembro fantasma crónico: Un análisis de la literatura. Edit. Duela . Año 1987. Cap.28. Pags. 285-295.

13.- SHERMAN, R.; SHERMAN, C. y PARKER, L.: El dolor fantasma crónico del muñón entre veteranos americano: Resultados de un estudio. Edit. Duela. Año 1984. Cap.18. Pags. 83-95.

14, 15.- KOTTKE, FREDERIC J., LEHMANN, JUSTUS. Medicina física y rehabilitación - Krusen. Cuarta edición. Madrid 1999. 1365 pags. Cap.49. Pags. 1097, 1099-1100.

16.- BERKOW, ROBERT. El Manual Merck de Diagnostico y Terapéutica. Novena edición. Madrid 1998. 3122 paginas. Pag. 1579

17.- MANUAL DE APLICACIÓN DE BIOFEEDBACK, AAPB, 1991.

Kinésithérapie neurologique