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Rehabilitación Integral pre y post operatoria en un paciente con lesión traumática del miembro superior. Presentación de un caso.

Autores:

Lic. Déneb Hortas Capote.
Lic. en Cultura Física. Diplomada en Rehabilitación.
Profesor Instructor. Universidad Médica de Cienfuegos

RESUMEN

La mayoría de las lesiones de los nervios periféricos se producen por estiramientos, laceración o tracción y resulta poco frecuente la sección completa del nervio. Estas lesiones pueden tener diferentes etiologías, aunque las más frecuentes son las traumáticas.  Cuando  el nervio periférico dañado es el radial el paciente tiene dificultad o incapacidad para realizar la extensión de los dedos y la muñeca, presentando un cuadro clínico  de mano péndula. Se describen los resultados del tratamiento rehabilitador integral pre y post operatorio en un paciente con una lesión traumática de nervio periférico en el miembro superior izquierdo, el cual mejora  notable la funcionabilidad del miembro superior afectado, con resultados  positivos en la rehabilitación, lográndose un aumento considerable del trofísmo, amplitud articular, y fuerza muscular  antes y después del acto quirúrgico.

Introducción

La mayoría de las lesiones de los nervios periféricos se producen por estiramientos, laceración o tracción y resulta poco frecuente la sección completa del nervio. Estas lesiones pueden tener diferentes etiologías, aunque las más frecuentes son las traumáticas.  Cuando  el nervio periférico dañado es el radial provoca un déficit neurológico periférico que incluye la inhabilidad de desplazar el hombro más de 15 grados, una inhabilidad para extender el antebrazo, habilidad reducida para la supinación de la mano, habilidad reducida para desplazar el pulgar y perdida sensatoria en la superficie posterior del brazo y la mano. El nervio radial se puede lesionar por múltiples causas entre ellas heridas punzantes   que pueden dañar el cordón posterior.

En otras oportunidades se daña por fractura del húmero debido a que recorre el canal radial en el borde lateral de este hueso.

Otra causa común de lesión del nervio radial es a través de movimientos repetitivos o como consecuencia de presiones externas a través del canal radial, ejemplos de esto pueden ser el uso prolongado de muletas o de recostarse sobre los codos. En  resumen el daño de este nervio produce muchas  veces el cuadro clínico de mano péndula.

Presentación de caso

Paciente  AKS  de 22 años,  masculino, de procedencia extranjera, estudiante, con antecedente de haber sufrido un accidente automovilístico en octubre de 2009, por el cual estuvo hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en el  Hospital  General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” por presentar fractura desplazada en la diáfisis del húmero del brazo izquierdo, se  intervino quirúrgicamente realizándosele reducción y fijación con osteosíntesis, quedando como secuela una parálisis del Nervio radial.
Se ingresa en nuestro centro  dos meses  después de la  intervención quirúrgica,  cuando  finalizó la inmovilización, con cuadro clínico de mano péndula y limitación articular del codo.

El objetivo de la rehabilitación era  mejorar el arco articular del codo en flexión y aumentar el trofísmo muscular para el antebrazo.

Exámen físico inicial del SOMA. Datos positivos

Miembro superior izquierdo

Limitación a los movimientos de extensión del codo (rigidez en flexión)
Hipotrofia del antebrazo izquierdo. Con dolor a la extensión de muñeca
Ligero dolor a la flexión y extensión del cuello sin limitación a los movimientos.

Goniometría

En el hombro conservaba todos los arcos articulares.

Codo

Flexión: activa 125   pasiva 130 (con relación a 180 grados en la extensión)
Extensión: activa 65   pasiva 70.

Mano

Flexión dorsal: activa 12   pasiva 25 grado.

Flexión palmar: activa 0 grado  pasiva 10 grado.

Desviación  radial: activa 15 grado   pasiva  20 grado.

Desviación cubital: activa 5 grado   pasiva  30 grado.

Mensuraciones

Brazo Derecho

Tercio superior: 33.0cm
Tercio medio: 31.5cm
Tercio inferior: 30.0cm

Antebrazo Derecho

Tercio superior: 28.0cm
Tercio medio: 25.0cm
Tercio inferior: 21.0cm

Brazo Izquierdo

Tercio superior: 29.5cm
Tercio medio: 27.0cm
Tercio inferior: 25.0cm

Antebrazo Izquierdo

Tercio superior: 20.5cm
Tercio medio: 18.0cm
Tercio inferior: 15.5cm

Test muscular

Flexión dorsal: nota 0
Flexión palmar: nota 2 menos
Extensión de las 3 primeras falanges, 2do, 5to dedo, muñeca y pulgar: nota 0
Desviación radial y cubital: nota 2
Flexión codo: nota 3 más
Extensión codo: nota 4
Limitación a la pronosupinación
Para el hombro tiene nota 5

Pautas de tratamiento rehabilitador.

Cuidados posturales (Cuidado MSI).

vendaje neuromuscularterapia: Ejercicios activos libres del hemicuerpo indemne. Ejercicios activos asistidos de muñeca y dedos y posteriormente resistidos manuales. Movilizaciones pasivas del codo izquierdo hasta el límite del dolor, sin forzar la articulación.

Masaje tonificante del miembro superior izquierdo.

Contracciones isométricas  del miembro superior izquierdo.

Medicina Física: Magnetoterapia local coplanar en hombro, antebrazo, codo y mano (50Hz, 50%, 20min, 15 sesiones).
Posteriormente se agrega al tratamiento el estímulo eléctrico exponencial para lograr dorsiflexión de muñeca (200m/s de impulso 1000m/s de pausa,10 min, 15 sesiones).

Logros en la primera etapa de tratamiento rehabilitador.

En la primera semana se logró con el paciente ganar 5 grados a la extensión del codo. Se aumentó el trofismo muscular del antebrazo  se logró reducir la inflamación de la mano y lograr un aumento importante en la fuerza del miembro superior izquierdo.

Como resultado final alcanzado, el paciente que tenía ± un ángulo de flexión de 90 grados al inicio en la articulación del codo, con respecto a la amplitud articular normal de 180 grados, el mismo alcanzó 170 grados para la extensión pasiva y 160 grados  de forma activa.

Pasado 40 días de rehabilitación en nuestro centro, se decide por el grupo médico Ortopédico conjuntamente con el Fisiatra someterlo a una nueva cirugía donde se le aplicó la técnica de Transferencia Tendinosa. Después de 6 semanas de inmovilización se comienza un nuevo ciclo de rehabilitación con el objetivo de lograr la mayor funcionabilidad del miembro intervenido.

Datos positivos al Examen Físico Post- Intervención Quirúrgica.

Hipotrofia muscular del miembro superior izquierdo con predominio en antebrazo y mano. Limitación funcional para los movimientos de los dedos y la muñeca izquierda.  Dolor a la palpación y los movimientos de los dedos de la mano y a la presión de la cicatriz quirúrgica. Inicia movimientos del 4to y 5to dedo y dorsiflexión de la muñeca. Atrofia a partir del tercio inferior del brazo izquierdo por desuso producido por la inmovilización.

Pautas de tratamiento rehabilitador.

Cuidados posturales.

vendaje neuromuscularterapia: Ejercicios activos asistidos de arco articular para codo. Movilizaciones pasivas de dedos y muñeca gentil, en la medida de lo posible activos asistidos.

Medicina física: Estímulo eléctrico exponencial (500m/s de impulso, 2000m/s de pausa, 10min, 15 sesiones). Ultrasonoterapia (Fonoforesis con crema queratinizante en cicatriz quirúrgica, 0.5watts/cm², 3Mhz, 8min, pulsado, 15 sesiones)

Hidroterapia: Previo al ejercicio, 30min, 15min de chorro y 15min de remolino, 40 grados, solo en la sesión de la mañana. Férula dinámica en la noche para miembro superior izquierdo.

Tabla No. 1 Examen Físico y Mensuraciones Inicial y Final después del tratamiento Quirúrgico y Rehabilitación.

 

Post-Quirúrgico Inicial

Post-quirúrgico después de tratamiento rehabilitador

Goniometría

Hombro

Conservación de arco articular.

Conservación de arco articular.

Codo

Flexión: activa 130   pasiva 135
Extensión: activa 160   pasiva 170.

Flexión: activa 135   pasiva 140
Extensión: activa 175   pasiva 180.

Mano

Flexión dorsal de la muñeca: activa 20   pasiva 45 grado.

Flexión palmar: activa 0 grado  pasiva 10 grado.

Desviación  radial: activa 15 grado   pasiva  20 grado.

Desviación cubital: activa 10 grado   pasiva  30 grado

Flexión dorsal de la muñeca: activa 50  pasiva 60 grado.

Flexión palmar: activa 5 grado  pasiva 20 grado.

Desviación  radial: activa 20 grado   pasiva  20 grado.

Desviación cubital: activa 10 grado   pasiva  30 grado.

Mensuración

Brazo Derecho

Tercio superior: 34.0cm
Tercio medio: 31.5cm
Tercio inferior: 30cm

Tercio superior: 34.0cm
Tercio medio: 31.5cm
Tercio inferior: 30cm

Brazo Izquierdo

Tercio superior: 32.5cm
Tercio medio: 29.5cm
Tercio inferior: 28.5cm

Tercio superior: 33.5cm
Tercio medio: 30.5cm
Tercio inferior: 29.5cm

Antebrazo Derecho

Tercio superior: 30.0cm
Tercio medio: 25cm
Tercio inferior: 21cm

Tercio superior: 30.0cm
Tercio medio: 25cm
Tercio inferior: 21cm

Antebrazo Izquierdo

Tercio superior: 23.5cm
Tercio medio: 21.5cm
Tercio inferior: 19.5cm

Tercio superior: 25.5cm
Tercio medio: 23.5cm
Tercio inferior: 20.0cm

Tabla No. 1 Test Muscular Inicial y Final después del tratamiento Quirúrgico y Rehabilitación.

Test muscular

 

Post-Quirúrgico Inicial

Post-quirúrgico después de tratamiento rehabilitador

 

Flexión dorsal de muñeca: nota 3 mas
Desviación radial y cubital: nota 3 mas
Flexión codo: nota 4
Extensión codo: nota 4
Para el hombro tiene nota 5
En el 4to y 5to dedo tiene nota 3 y en los demás tiene nota 2

Flexión dorsal de muñeca: nota 4
Desviación radial y cubital: nota 4
Flexión codo: nota 4
Extensión codo: nota 4
Para el hombro tiene nota 5
En todas las articulaciones interfalángicas: nota 3 mas

* El Test muscular se le realiza en el arco articular que tiene conservado

Discusión

Después de haber  concluido con el ciclo de rehabilitación intensiva en ambas etapas pre y post operatoria los resultados obtenidos y el tiempo de duración de las mismas, demuestran la importancia de la intervención precoz y la de el programa de rehabilitación intensiva aplicados a este paciente, ejemplo de esto es que en la primera etapa se logro una extensión  máxima para el codo de 170, se logra recuperar  un 83 % del volumen muscular en el antebrazo lo que hace posible la aplicación de la técnica quirúrgica (transposición tendinosa)Esto se logra en aproximadamente un mes de tratamiento disminuyendo notablemente el tiempo que se emplearía con un programa convencional de rehabilitación. Después de haberse realizado el acto quirúrgico y concluido el tiempo de inmovilización, se comienza una nueva etapa donde el paciente al concluir la misma logra realizar un agarre casi perfecto quedando solo perfeccionar la motora fina, recupera un 85% del volumen muscular en el  miembro intervenido y una funcionabilidad del mismo, capacitándolo para las  AVD.

CONCLUSIONES

Las  lesiones traumáticas de miembros superiores constituyen afecciones muy invalidantes que repercuten en  las actividades de la vida diaria.

La rehabilitación preoperatorio intensiva en el paciente tributario de tratamiento quirurgicico tiene una gran relevancia, por que  prepara las condiciones  para enfrentar dicha intervención y favorece la recuperación posterior.

El tratamiento rehabilitador pos operatorio inmediato e intensivo garantiza la evolución funcional de la extremidad afectada de manera satisfactoria con reducción en el tiempo de recuperación facilitando su incorporación a la sociedad.