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AUTEUR :Mónica María López Traslaviña Physiothérapeute diplômée de la Fondation María Cano de Medellín, Diplômée en Commerce de Services de Santé de cette même Université. Physiothérapeute de la Société de San Vicente de Paúl de Medellín.

INDEX :
1- D ÉFINITION
2- INCIDENCE
3- ÉTIOLOGIE
4- CLASSIFICATION
5- TROUBLES ASSOCI ÉS
6- PRONOSTIC
7- PR ÉVENTION
8- DIAGNOSTIC
9- ÉVALUATION NEUROLOGIQUE EN PÉDIATRIE
10- COMMENT PORTER LES ENFANTS
11- D ÉFORMATIONS
12- TRAITEMENT 13- MÉTHODES LES PLUS UTILISÉES
14- BIBLIOGRAPHIE

DÉFINITION :

* Défaillance ou lésion du cerveau immature (0-5 ans). Il ne s’agit pas d’une maladie mais d’un ensemble de symptômes. Elle n’est ni progressive ni génétique et n’est pas mortelle (ce n’est pas la première cause de mortalité.) * Maladie psycho-neuromusculaire, causée par une lésion motrice cérébrale et survenue avant, pendant ou immédiatement après l'accouchement. Elle comprend la spasticité, prise isolément ou conjointement, l'infirmité, l’incoordination, l’athétose ou les tremblements, associés fréquemment au retard mental, aux troubles sensoriels, aux crises convulsives et aux troubles visuels, auditifs et du langage.

* La American Academy of Cerebral Palsy définit l’IMOC comme toute altération anormale du mouvement ou de la fonction motrice due à une défaillance, une lésion ou une altération du tissu nerveux compris dans la cavité crânienne. Cela reste fortement limité du fait de la grande complexité étiopathogénique et symptomatologique de ce processus.

INCIDENCE :

elle dépend du type de soins prénatals, des conditions socioéconomiques des parents, des particularités de l’environnement et du type d’assistance obstétrique et pédiatrique reçue par la mère et l’enfant.

À la naissance, l’infirmité est 27 fois plus fréquente chez les enfants pesant moins de 1500 g  que chez ceux qui dépassent les 2500 gr.

ÉTIOLOGIE :

1. 1. Prénatals :30 % selon Perlstein et Hood.

•  Infection maternelle : lorsque la mère souffre de rubéole ou d’infections virales au début de la grossesse (malformations congénitales cérébrales).

•  Anoxie périnatale : due à une intoxication, une anémie, une hypotension, une asphyxie, une hémorragie entre autres.

•  Troubles métaboliques : toxicomanie de la mère ou souffrance de troubles métaboliques comme le DM (diabète mellitus) ou de troubles thyroïdiens.

•  Grossesses multiples : plus forte incidence. Jumeaux (6 %).

•  Prématurité : un tiers.

•  Âge de la mère : plus l’âge de la mère est avancé plus le risque existe selon Yannet.

•  Sexe : pourcentage plus élevé chez les garçons que chez les filles. 57 % des enfants touchés sont des garçons selon Illingworth.

•  Race : les enfants de race blanche sont les plus touchés.

2. Périnatals :60 % selon Perlstein et Hood.

•  Anoxie : entre un tiers et la moitié des nourrissons présente des signes d’anoxie, ramenant à 13 % ceux qui ne respirent pas spontanément durant 6 minutes ou plus à cause d’une obstruction mécanique respiratoire, d’atélectasies, des anesthésiants et médicaments, d’un placenta praevia, d’un accouchement par le siège entre autres.

•  Traumatismes et hémorragies : 60 % des cas sont des accouchements compliqués (mauvaise application des forceps, inducteurs chimiques de l’accouchement sans contrôle suffisant et accouchements prolongés).

•  Prématurité : le cerveau de l’enfant étant fortement sensible à l’asphyxie, l’appareil respiratoire est incapable de bien assimiler l’oxygène, lequel conduit à une dépression respiratoire puis à une lésion du cerveau.

3. Postnatales :10 % selon Perlstein et Hood.

•  Traumatismes crâniens.

•  Infections : méningite tuberculeuse ou pyogène et encéphalites (virales).

•  Intoxications : avec dégénérescence nerveuse.

•  Accidents vasculaires : encéphalopathie hypertensive, embolies et thromboses.

•  Anoxie : par étranglement, hypoglycémie, grandes hauteurs, entre autres.

CLASSIFICATION :

1. Selon la LOCALISATION (topographie) : •  Diplégie faciale congénitale.

•  Paraplégie congénitale.

•  Tétraplégie ou hémiplégie bilatérale.

•  Triplégie.

•  Hémiplégie.

2. Selon le type de trouble (Physiologique - Tonus musculaire) : * Spastique :trouble de la zone 4, 4s, 5 et 6 (pyramidal).

Réflexes pathologiques (Hoffman, Clonus, Babinsky).

ROT (réflexes ostéo-tendineux) augmentés.

Phénomène de la lame de canif.

Pouce adductus.

Contraction excessive des agonistes.

Surexcitation de l’alpha.

* Rigidité :altération du système extrapyramidal.

Absence de réflexes pathologiques.

ROT normaux ou diminués.

Aspect de roue dentée ou de tuyau de plomb.

Co-contraction des agonistes et antagonistes.

Surexcitation de gamma et en un degré moindre de l'alpha.

* Flaccidité :agénésie du corps calleux.

Diminution de la fonction du système immunologique.

Espérance de vie d’un an maximum (non viable, les patients meurent des complications respiratoires et des processus infectieux.) * Chorée :système extrapyramidal (putamen et noyau caudé).

Mouvements désordonnés, larges, incontrôlés, rapides, de structures proximales.

Ces mouvements ne cessent pas avec le repos.

* Athétose :système extrapyramidal (ganglions de la base).

Mouvements lents, de petite amplitude, de structures distales qui cessent avec le repos.

Tonus variable, augmentation anormale des mouvements involontaires.

Mouvements désordonnés.

* Ataxie :altération du cervelet (système proprioceptif).

Absence de perception du sens de la position des articulations.

Meilleur pronostic, évolution plus rapide.

Base de sustentation ample, regard tourné vers le sol.

Hypotonie musculaire et hypermobilité articulaire.

Incoordination due à l’altération du sens kinesthésique ou de l'équilibre.

L’action des antagonistes montre un manque de régulation adéquate. De cette manière, lorsque les agonistes se contractent, les antagonistes se relâchent subitement et totalement, au lieu de le faire de manière progressive (ce qui conduit à l’instabilité et à l'augmentation de l’amplitude du mouvement).

TROUBLES ASSOCIÉS : •  Troubles convulsifs.

•  Déficience mentale.

•  Troubles auditifs.

•  Troubles sensoriels.

•  Troubles visuels (strabisme, nystagmus, tics, entre autres).

•  Troubles de la perception.

•  Troubles dentaires et nutritifs.

•  Troubles de la personnalité (sentiment d’insécurité, peurs excessives, sentiments d’infériorité, perte de motivation, entre autres).

•  Troubles du langage : 73 % par altération des muscles du larynx, thorax, diaphragme, abdomen, troubles auditifs et intellectuels, lésion corticale, dysfonctionnements musculaires de la langue et anomalies au niveau des dents et du palais.

PRONOSTIC : il n’y aura pas de guérison totale.

Les schémas réflexes primitifs disparaissent avec la maturation du SNC (Système Nerveux Central). Ils peuvent durer très longtemps voire toute la vie.

Si un enfant arrive à s’asseoir avant ses deux ans, il apprend généralement à marcher seul.

S’il s’assied vers 2-4 ans, ses possibilités sont de l’ordre de 50 %.

Si l’enfant ne s’assied pas avant 4 ans, il est rare qu’il marche par la suite.

S’il contrôle sa tête avant 9 mois et qu’il marche à quatre pattes avant 30 mois, la marche pourra être envisagée.

La durée de vie générale est de 20-30 ans.

PREVÉNTION Dès le processus de gestation.

Éducation de la mère.

Vaccins.

Alimentation.

Éviter les infections.

Contrôle prénatal approprié.

Non consommation de drogues et d’alcool.

L’enfant doit être désiré (intervention psychologique).

DIAGNOSTIC : 1. Tests en position DORSALE (pour les nourrissons de plus de 2 mois).

•  Membre supérieur : rétraction des épaules, flexion du coude et du poignet.

•  Membres inférieurs : extension de la hanche, flexion plantaire, schéma des ciseaux.

L’enfant ne lève pas les bras, il ne manipule pas d’objets sur la ligne médiane. Il n’arrive pas à dissocier les mouvements ni à tourner la tête.

« HYPERTONIE DES EXTENSEURS »2. Tests en position ventrale.

•  Membre supérieur : épaules saillantes, flexion du coude et du poignet, tête fixe sur le lit, piégé dans son propre corps.

•  Si l’enfant lève ou rétracte les épaules, les bras en font de même et le patient ne manipule pas d’objets.

•  Si l’enfant utilise son bassin, le membre inférieur reste en abduction et extension (comme pour le réflexe de Landau).

« HYPERTONIE DES FLÉCHISSEURS »3. Tests en station ASSISE.

•  Aucune protection face aux chutes frontales et latérales.

•  L’enfant ne garde ni n’adopte la position.

•  Lorsque l’enfant passe de la position dorsale à la position assise, sa tête reste en arrière, s’aligne au buste puis retombe (flexion).

4. Tests en position debout et suspension verticale.

•  Abduction de la hanche et extension du genou.

•  Flexion plantaire.

5. Quadriplégie athétoïde. •  Tonus variable (dû à la faible innervation réciproque).

•  Instauration de la spasticité.

•  Développement du réflexe tonique asymétrique du cou (touche les membres supérieurs et inférieurs, provoque des altérations de posture menant à une scoliose).

* Tests en position dorsale : opisthotonos (pronostic peu favorable)

* Tests en position ventrale : l’enfant de lève pas la tête, il la tourne sans la lever, les épaules sont saillantes.

* Tests en position assise : à la rétractation, l'enfant garde la tête en arrière, il s’équilibre puis retombe.

6. Hémiplégie. •  Asymétrie de la posture et du mouvement.

•  Visage tourné vers le côté intact.

•  Rétraction de l'épaule et descente.

•  Main fermée et pouce adductus (pouce en opposition).

•  Jambes fléchies, abduction et doigts en crochets.

* Tests en position ventrale : l'enfant ne se penche pas vers le côté atteint, absence de réaction de protection face aux chutes.

* Tests en position assise : étirement de la jambe touchée.

7. •  Développement de la spasticité.

•  Lorsqu’elle est sévère, il y a une opisthotonos.

* Tests en position dorsale : rétraction de l'épaule, flexion du poignet et du coude. Spasticité des fléchisseurs (altère le contrôle de la tête). Empêche l’extension de la colonne, de la tête et de la hanche.

* Tests en position assise : tête et colonne avec inclinaison antérieure.

* Tests en position debout : schéma de flexion du membre supérieur (rétraction et flexion) et d’extension du membre inférieur (rotation interne, adduction et extension).

ÉVALUATION NEUROLOGIQUE EN PÉDIATRIE : 1. Anamnèse : •  Données personnelles, antécédents pathologiques, familiaux, chirurgicaux, procédé de l’accouchement, s'il y a eu des complications, semaines d’âge, entre autres (pour reconnaître la pathologie, l’étiologie et formuler le traitement ultérieurement).

2. Diagnostic médical. 3. Problèmes associés : •  On va prendre en compte les problèmes mentionnés auparavant (langage, troubles auditifs, moteurs, entre autres, afin d’obtenir un pronostic plus clair et de formuler le traitement).

4. Tonus musculaire : •  À la palpation, observation du mouvement, déplacement articulaire par rapport à la gravité.

•  On va prendre le membre supérieur comme si nous allions évaluer le ROT (réflexe ostéo-tendineux) tricipital. Le bras est ballant et si l’on constate une résistance, on pourra parler de spasticité. Lorsque l’amplitude de mobilité articulaire augmente, le bras est lâche, lourd, cela se traduit par une hypotonie.

5. Innervation réciproque. 6. Activité réflexe : - pour observer le degré de maturation.

a. Médullaires :lésion du noyau de Deiters (noyau vestibulaire latéral du bulbe rachidien).

VIII. Les réponses sont phasiques, automatiques et involontaires.

* Rétraction en flexion (0-2 mois). - On va stimuler la plante du pied, du talon aux orteils en exerçant une pression.

- Réponse : flexion du membre inférieur.

- Inhibition : rotation interne du membre inférieur et stimulation.

- Interférence réflexe : excitation.

* Réflexe d’extension (0-2 mois) - Stimulation de la plante du pied avec flexion du membre inférieur.

- Réponse : extension du membre inférieur.

- Inhibition : rotation externe du membre inférieur et stimulation.

- Interférence réflexe : excitation.

* Extension croisée (0-2 mois) - Pression exercée au niveau du tendon des adducteurs, partie médiane ou proximale.

- Réponse : croisement du membre inférieur opposé.

- Inhibition : abduction, rotation externe des membres inférieurs et stimulation.

- Interférence : marche et position debout.

* Flexion – extension alternée (0-2 mois) - Flexion d’un membre.

- Réponse : extension de l’autre membre.

- Interférence : excitation.

* Appui négatif (0-2 mois) - Stimulation de la plante ou du dos du pied.

- Réponse : flexion du membre inférieur.

- Interférence : position debout et marche.

b.- Tige : entre le noyau de Deiters et le noyau rouge. Au niveau des ganglions de base. Ils sont figés et présentent des variations du tonus selon la position de la tête.

* Réflexe tonique labyrinthique sur le dos (0-2 mois) - Augmentation du tonus extenseur.

- Inhibition : tête, flexion du membre supérieur et inférieur.

- Interférence : travail en ligne médiane.

* Réflexe tonique labyrinthique sur le ventre (0-2 mois) - Augmentation du tonus en flexion.

- Inhibition : extension du membre inférieur, supérieur et de la tête.

* Réflexe tonique asymétrique (entre 0 et 3 ou 4 mois) - Tourner la tête d’un côté.

- Réponse : extension du côté rostral et flexion crânienne.

- Inhibition : tête fixe (travail du membre supérieur-ligne médiane…- et membre inférieur - mouvements de flexion-). Membre supérieur fixe (travail de la tête et du membre inférieur). Membre inférieur fixe puis abduction, rotation externe ou flexion.

- Interférence : contrôle de la tête, du buste, position assise, mouvements et travail en ligne médiane.

* Réflexe tonique symétrique en flexion (entre 0 et 3 ou 4 mois) - Flexion de la tête.

- Réponse : flexion du membre supérieur et extension du membre inférieur.

- Inhibition : tête fixée en position neutre principalement. Membre supérieur fixe (placer les bras en dessous du corps). Membre inférieur fixe (à placer contre la poitrine).

- Interférence : contrôle de la tête, du buste, position assise, mouvements et travail en ligne médiane.

* Réflexe tonique symétrique en extension (entre 0 et 3 ou 4 mois) - Extension de la tête.

- Réponse : extension du membre supérieur et flexion du membre inférieur.

- Inhibition : tête en position neutre. Membre supérieur fixe en flexion et membre inférieur fixe en extension et rotation interne afin d’éviter la flexion.

- Interférence : contrôles, mouvements et travail en ligne médiane.

* Appui positif (entre 0 et 6 ou 7 mois) - Stimulation du dos ou de la plante du pied.

- Réponse : extension du membre inférieur.

- Inhibition : genoux fléchis, rotation externe appuyé sur un tapis de sol et pression par tapotement en évitant la flexion plantaire car lazone où se produit le réflexe se fatigue.

- Interférence : position debout et marche.

c. Mésencéphale :sur la partie supérieure du noyau rouge.

* Réflexes de redressement labyrinthique - En position ventrale : yeux fermés, on laisse tomber la tête. - Réponse : alignement ou aide à l’extension (2 mois).

- En position dorsale : yeux fermés, tête relâchée. Réponse : alignement ou aide à la flexion (6 mois).

- Latérale : yeux fermés, tête relâchée. Réponse : alignement ou aide à l’inclinaison de la tête (7 mois).

* Réflexes de redressement optique - En position ventrale : 2 mois.

- En position dorsale : 6 mois.

- Latérale : 7 mois.

REMARQUE : ces deux types d’évaluation servent à contrôler la tête et l’équilibre.

* Réflexes de redressement du cou (0-6 mois) - Mouvements de la tête.

- Réponse : mouvements en bloc.

- À favoriser : mouvements des deux côtés puis mouvements du corps.

- Pour rouler et tourner.

* Réflexes de redressement du corps-corps (6-18 mois) - la tête tourne en premier puis la ceinture scapulaire et enfin la ceinture pelvienne.

- À favoriser : fixation du pelvis et mouvement de la ceinture scapulaire ou vice versa.

- Pour rouler et tourner.

d. Cortex :pour une bonne intégration entre le cervelet, les ganglions et le cortex.

* Réactions et équilibre - En position assise : 8-10 mois. Stimulations déstabilisantes.

- À quatre pattes : 10-12 mois. Stimulations déstabilisantes A-P et latérales.

- Debout : 15-18 mois.

- Dorsiflexion : 18 mois. Stimuler, attraper l’enfant au niveau des aisselles, l'amener à la dorsiflexion et ne pas le laisser tomber.

e. * Réflexe de Moro (0 – 3 mois) - Stimulation sonore, vibration, tête.

- Réponse : abduction et cris.

- Inhibition : Membre supérieur en-dessous du buste ou de la hanche.

- Interférence : debout, marche, contrôles, mouvements, travail en ligne médiane.

* Préhension palmaire (0-3 mois) - Stimulation : préhension de la tête des MC (MÉTACARPIENS).

- Réponse : préhension.

- Inhibition : avant-bras en supination, extension du coude et rotation externe puis stimulation.

- Interférence : absente ------ adhérences.

présente ----- absence d’adhérences.

* Préhension du pied (0-8 mois) - Stimulation : préhension de la tête des MT (MÉTATARSIENS).

- Réponse : préhension (flexion des doigts).

- Inhibition : extension des doigts et stimulation.

- Interférence : marche.

* Réflexe de Landau (6 – 18 mois) - Tenir l'enfant par le ventre comme si on allait le faire tomber.

- Réponse : augmentation du tonus extenseur.

- Favorise : le contrôle en position assise et le contrôle du buste.

* Protections face aux chutes (6 mois désormais) - L’enfant est tenu par le ventre, on le laisse tomber sans le lâcher ou avec un support en dessous.

- Réponse : il étend les bras ou les appuie.

- Favoriser le contrôle en position assise et le contrôle du buste.

* Réflexe amphibien (6 – 10 mois) - Toujours en position ventrale, on va exercer une pression au niveau de l’aine.

- Réponse : l'enfant soulève le pelvis ou la hanche.

- Inhibition : aider à la rétroversion de la hanche et empêcher que l’enfant ne la lève.

- Interférence : déplacement et marche à quatre pattes.

* Réflexe de Babinsky (0 – 24 mois) - On va stimuler le bord externe du pied jusqu’au gros orteil.

- Réponse : extension du gros orteil, autres orteils en éventail ou non.

- Inhibition : flexion du gros orteil et stimulation.

- Interférence : marche et position debout.

* Réflexe de Galant (0 – 2 mois) - Stimulation de la 12e côte jusqu'à la crête iliaque en tenant l'enfant par le ventre.

- Réponse : l'enfant se tourne vers le côté stimulé.

* Schéma de la marche (9-12 mois) - Incliner vers l’avant en position debout  - Réponse : tentative de marche.

7. R.O.T (Réflexes ostéo-tendineux). 8. Amplitude de mobilité articulaire : •  Elle peut être limitée en raison de l'augmentation du tonus musculaire.

•  Atrophie ou dommage articulaire dus à l'incapacité de mouvement ou à une position inadaptée.

•  Passif : afin de vérifier si une chirurgie ou des ajouts sont nécessaires.

9. Rétractions musculaires : faute de mobilité ou de tonus musculaire inadapté.

10. Valorisation fonctionnelle musculaire : •  Afin de noter l’incapacité ou la difficulté à effectuer certains mouvements.

•  Afin de vérifier le contrôle cortical des mouvements et voir s’il est effectué normalement.

11. Développement moteur et conduite motrice. 12. Posture : afin de déduire les éventuelles déformations fonctionnelles, on observe : •  des déviations posturales (asymétries, scoliose, etc.).

•  des ajouts.

•  des mesures (céphalique, faciale, thoracique, membre inférieur) 13. Équilibre. 14. Coordination : capacité à effectuer des conduites motrices correctement, de manière lente, rapide, grossière et/ou fine.

15. Marche : si elle a lieu.

16. Fonction de la main : adhérences, pinces.

17. Sensibilité : elle est subjective.

18. Fonctions vitales : déglutition, mastication, succion, respiration, yeux, etc.

19. Observations :(modèle, mouvements, etc.).

20. Diagnostic physiothérapeutique :déficience, incapacité, handicap.

COMMENT PORTER LES ENFANTS :

  1. Mouvement spastique en flexion : tenir l'enfant par la poitrine et étendre la tête, l'autre main étend le pelvis.
  2. Mouvement spastique en extension : mains au niveau des aisselles et bras de l’enfant en abduction, les bras se soulèvent autour du cou et les jambes s’ouvrent d’un côté.
  3. Mouvements athétosiques : on va placer l’enfant le regard vers l’avant, corps et visage fixe.

DÉFORMATIONS : CAUSES : •  Immobilité : •  Tonus.

•  Défaillance.

•  Activité réflexe anormale.

•  Dans les mouvements spastiques :scoliose, cyphoscoliose, flexion de la hanche et des genoux, pied équin varus ou équin valgus, subluxation de la hanche par spasticité en adduction et en rotation interne de la hanche, déformation du modèle fléchisseur du membre supérieur.

•  Dans les mouvements spastiques :tendance aux subluxations, dislocations des articulations de la mandibule, de l’épaule, de la hanche et des doigts dues à l’hypermobilité.

•  TRAITEMENT : Objectif général :améliorer la qualité de vie du patient grâce à différentes techniques et méthodes physiothérapeutiques qui aident l’enfant à obtenir la meilleure indépendance fonctionnelle possible dans toutes les activités de la vie quotidienne.

Objectifs spécifiques : •  Moduler le tonus.

•  Améliorer la proprioception.

•  Améliorer le schéma corporel.

•  Inhiber les interférences réflexes.

•  Augmenter l’amplitude de mobilité articulaire.

•  Éviter les rétractions, les contractures et/ou les diminuer.

•  Faciliter les mouvements.

•  Moduler la sensibilité superficielle et profonde.

•  Augmenter la force musculaire.

•  Améliorer la coordination.

•  Améliorer l’équilibre dans différentes positions.

•  Améliorer la posture.

•  Acquérir les conduites motrices (rouler, être assis, être debout, marcher…).

•  Éviter les déformations.

•  Manier les aides externes et/ou les ajouts quand ils sont nécessaires.

MÉTHODES LES PLUS UTILISÉES : MÉTHODE DE KABAT. MÉTHODE DE BOBATH. MÉTHODE DE ROOD. MÉTHODE DE TEMPLE FAY : •  Elle utilise les réflexes pathologiques pour obtenir des schémas de mouvements, de posture, de proprioception et de stimulations périphériques.

MÉTHODE DE PHELPS : •  Éduquer le système moteur pour effectuer des activités dans un ordre correct pour atteindre ensuite les capacités requises aux activités de la vie quotidienne.

•  Travail à effectuer dans cet ordre : relaxation – modulation du tonus - mouvement - repos - relaxation –équilibre – portée et préhension – dextérité.

MÉTHODE DE POHL : •  Elle utilise la sensibilisation musculaire, la fonction musculaire et la coordination dans le but d’obtenir une relaxation musculaire, d’enseigner le contrôle musculaire volontaire et de construire un modèle de développement.

MÉTHODE DE SCHWARTZ : •  L’enfant doit être stimulé volontairement pour essayer différentes activités. Cela dépend du niveau émotionnel, intellectuel et physique.

MÉTHODE DE DEAVER : •  Utilisation maximale des mains.

•  Obtenir un langage adéquat.

•  Pouvoir exécuter les déplacements.

•  Acquérir une apparence normale ou quasi normale.

•  Maintenir une mobilité articulaire maximale et préparer l’enfant à l’exécution de mouvements coordonnés et volontaires nécessaires à la vie quotidienne.

MÉTHODE DE COLLIS : •  Elle cherche une sécurité posturale dès le plus jeune âge et qui servira de base à la coordination musculaire.

•  Elle considère l’emploi d’appareils orthopédiques comme contre-productif et interférant dans l’apprentissage de l’équilibre et de la fonction motrice.

TECHNIQUES DE RESPIRATION.

BIBLIOGRAFÍA:

Neurología para Fisioterapeutas. Cash. 4° Edición. Patricia A. Downie. Editorial Médica Panamericana.

Rehabilitación Médica. Rafael González Mas. Editorial Masson, S.A..

www.aurasalud.com

Documentos varios y páginas en internet.

Kinésithérapie neurologique