Utilizamos cookies propias y de terceros para realizar labores analíticas y mostrarle publicidad relacionada con sus hábitos de navegación. Al continuar navegando aceptas nuestra Política de Cookies.

AUTEUR : M. Lluís Puig
Physiothérapeute à l’Hôpital de l’Esperit Sant
Santa Coloma de Gramenet – Barcelona

RÉSUMÉ

1 – Introduction
2.- Considérations à prendre en compte avant de commencer la rééducation
3- Étapes :
3- 1. Protection ou immobilisation
3- 2. Travail de la mobilité passive
3- 3. Travail de la mobilité active
3 - 4. Renforcement ou tonification
4- Conclusions
5- Bibliographie

1 – Introduction

L’articulation gléno-humérale est stabilisée par deux mécanismes : actifs et passifs. La stabilité dynamique : elle est assurée par la coiffe des rotateurs et par la longue portion du biceps. Lorsque ces muscles se contractent simultanément, ils appuient la tête humérale dans la cavité glénoïde en stabilisant l'articulation, principalement lors du mouvement d'élévation du bras. De manière secondaire, les muscles stabilisateurs de l'omoplate sont aussi en charge de l’articulation gléno-humérale. Les mécanismes passifs sont donnés par la congruence articulaire, le volume articulaire, le mécanisme de pression négative, les structures capsulaires et ligamentaires, le labrum ou bourrelet glénoïdien et les structures osseuses.

Dans toute la littérature orthopédique, la question est de savoir quelle sera la lésion essentielle qui déterminera la récurrence à la suite de la lésion traumatique : une désinsertion du labrum, la laxité capsulo-ligamentaire congénitale ou traumatique ou la lésion osseuse postéro-latérale de la tête humérale.

(Lésion de Hill-Sachs). (Rockwood C.A.,& Matsen F.A.;1990) 1
Ces dernières décennies, on a apporté une plus grande importance à la lésion du complexe capsulaire. Le labrum glénoïdien est un anneau fibreux qui augmente la profondeur de la cavité glénoïdienne et qui permet la fixation des ligaments gléno-huméraux et du tendon du biceps dans sa partie supérieure. (Godihno G.G., Souza J.M.G.; 1993) 2
En 1923, Bankart a estimé que la désinsertion du bourrelet glénoïdien était la lésion tenue pour responsable de la luxation récidivante de l’épaule.

Les lésions capsulo-ligamentaires isolées ne sont pas toujours suffisantes pour provoquer une luxation.

(Gagey 1993) 3 (Turkel 1981) 4. La même chose se produit lors de la création expérimentale d’une lésion de Bankart isolée (Speer 1994) 5.

Au contraire, au sein des sections de chacun des muscles de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps, la résistance de l’articulation diminue pour lutter contre la subluxation antérieure. (Blasier 1992) 6. Les résultats de plusieurs recherches ont confirmé ces observations.

Il existe différentes techniques chirurgicales pour traiter l'instabilité gléno-humérale. Au sein de notre hôpital, nous avons pour habitude d'utiliser la technique de « Capsular Shift » (stabilisation de l’épaule) à ciel ouvert, selon la technique de Rochwood qui consiste à effectuer une capsulorraphie en « T » sur la capsule au niveau de la tête humérale avec suture du labrum ou bourrelet glénoïdien si nécessaire.

AUTEUR : M. Lluís Puig
Physiothérapeute à l’Hôpital de l’Esperit Sant
Santa Coloma de Gramenet – Barcelona

RÉSUMÉ

1 – Introduction
2.- Considérations à prendre en compte avant de commencer la rééducation
3- Étapes :
3- 1. Protection ou immobilisation
3- 2. Travail de la mobilité passive
3- 3. Travail de la mobilité active
3 - 4. Renforcement ou tonification
4- Conclusions
5- Bibliographie
1 – Introduction

L’articulation gléno-humérale est stabilisée par deux mécanismes : actifs et passifs. La stabilité dynamique : elle est assurée par la coiffe des rotateurs et par la longue portion du biceps. Lorsque ces muscles se contractent simultanément, ils appuient la tête humérale dans la cavité glénoïde en stabilisant l'articulation, principalement lors du mouvement d'élévation du bras. De manière secondaire, les muscles stabilisateurs de l'omoplate sont aussi en charge de l’articulation gléno-humérale. Les mécanismes passifs sont donnés par la congruence articulaire, le volume articulaire, le mécanisme de pression négative, les structures capsulaires et ligamentaires, le labrum ou bourrelet glénoïdien et les structures osseuses.

Dans toute la littérature orthopédique, la question est de savoir quelle sera la lésion essentielle qui déterminera la récurrence à la suite de la lésion traumatique : une désinsertion du labrum, la laxité capsulo-ligamentaire congénitale ou traumatique ou la lésion osseuse postéro-latérale de la tête humérale.

(Lésion de Hill-Sachs). (Rockwood C.A.,& Matsen F.A.;1990) 1
Ces dernières décennies, on a apporté une plus grande importance à la lésion du complexe capsulaire. Le labrum glénoïdien est un anneau fibreux qui augmente la profondeur de la cavité glénoïdienne et qui permet la fixation des ligaments gléno-huméraux et du tendon du biceps dans sa partie supérieure. (Godihno G.G., Souza J.M.G.; 1993) 2
En 1923, Bankart a estimé que la désinsertion du bourrelet glénoïdien était la lésion tenue pour responsable de la luxation récidivante de l’épaule.

Les lésions capsulo-ligamentaires isolées ne sont pas toujours suffisantes pour provoquer une luxation.

(Gagey 1993) 3 (Turkel 1981) 4. La même chose se produit lors de la création expérimentale d’une lésion de Bankart isolée (Speer 1994) 5.

Au contraire, au sein des sections de chacun des muscles de la coiffe des rotateurs et de la longue portion du biceps, la résistance de l’articulation diminue pour lutter contre la subluxation antérieure. (Blasier 1992) 6. Les résultats de plusieurs recherches ont confirmé ces observations.

Il existe différentes techniques chirurgicales pour traiter l'instabilité gléno-humérale. Au sein de notre hôpital, nous avons pour habitude d'utiliser la technique de « Capsular Shift » (stabilisation de l’épaule) à ciel ouvert, selon la technique de Rochwood qui consiste à effectuer une capsulorraphie en « T » sur la capsule au niveau de la tête humérale avec suture du labrum ou bourrelet glénoïdien si nécessaire.

Afin de traiter la douleur et l’enflure post-opératoire, nous appliquerons de la glace trois ou quatre fois par jour.

•  3-2. Travail de la mobilisation passive

48 heures après l’opération, nous commencerons à effectuer les exercices suivants : mobilité cervicale (dire oui et non de la tête), exercices périscapulaires (élévation, descente, antépulsion et rétropulsion), flexion-extension du coude et exercice pendulaire modifié.

On va aussitôt travailler l'élévation passive, le travail en R1 vers la position neutre (coude collé au corps), l'extension et l'adduction.

On va travailler la rotation externe avec beaucoup de précaution étant donné que nous ne pourrons pas dépasser les 0° (c’est-à-dire la position neutre) jusqu'à la quatrième semaine. Nous devons respecter la cicatrisation des éléments capsulo-ligamentaires, osseux ainsi que les sutures musculaires.

Les exercices effectués en piscine ne seront pas d’une grande utilité lorsque la cicatrice ne le permet pas.

Les différentes rotations : en RE1, RE2 et RE3 :
•  Travail de la rotation externe avec le coude collé au corps (RE1)
•  Travail de la rotation externe avec abduction de 90º (RE2)
•  Travail de la rotation externe avec flexion de 90º (RE3)

Une fois la période de sécurité écoulée (généralement 6 semaines), notre objectif va être d'obtenir des amplitudes articulaires complètes aux alentours de 8-10 semaines.

Évidemment, si le patient est hyperlaxe, notre objectif ne sera pas d’égaler la mobilité articulaire avec l’épaule opposée mais de rester un peu en dessous.

On effectuera les exercices de RE2 et RE3 à la sixième semaine.

(Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. 2003) 7 Ces auteurs présentent une étude permettant de conclure que la mobilisation précoce diminue la douleur et accélère le processus de rééducation.

Il est primordial de masser la cicatrice et de progresser dans le mouvement de la rotation interne.

 

•  3-3. Travail de la mobilisation active :
Dans les études bibliographiques effectuées chez les patients souffrant d’une instabilité de l’épaule, on a constaté une fonction scapulo-thoracique altérée. (Warner 1992) 8
Il est fondamental d’obtenir un bon rythme scapulo-huméral qu’il est plus facile d’acquérir si nous travaillons de manière excentrique. On va demander au patient de contrôler le bras à différentes hauteurs (150°, 130°, à 100°, 80°, etc.). À partir de 150° d'élévation, on assiste à une sollicitation des rotateurs de l'épaule accompagnée d'un travail de contrôle neuro-musculaire. On va effectuer un réveil musculaire de manière isométrique en retenant le bras à ces différentes hauteurs et on va réaliser un travail excentrique des rotateurs externes.

(Jobe F., et coll 1983) 9. Cet auteur a réalisé une étude électromyographique qui lui a permis d'identifier tout spécialement l’activité des rotateurs externes et particulièrement de l’infra-épineux vu comme un stabilisateur dynamique luttant contre les déplacements antérieurs de la tête humérale dans les mouvements de flexion-abduction de l'épaule.

Nous effectuerons un travail spécifique de l'infra-épineux avec le bras en position de Patte, une élévation dans le plan de la capsule et nous réaliserons un mouvement de rotation externe actif.

Cette phase s'obtient rapidement et il s'agit davantage d'un travail de qualité que de quantité.

- 3-4. Tonification :
Après avoir obtenu une mobilité active correcte ainsi qu'un minimum de compensations possibles (vers 8-10 semaines), nous commencerons à travailler le bénéfice de la force musculaire. Nous allons insister sur les stabilisateurs intrinsèques de l’articulation gléno-humérale avec pour finalité d’équilibrer les différentes forces produites par ces muscles : le sous-scapulaire et l’infra-épineux. La co-contraction des muscles antérieurs et postérieurs produira un effet stabilisateur très important. (Itoi 1994) 10
Jusqu’à il y a peu, les programmes de rééducation insistaient surtout sur le renforcement de la rotation interne de l’épaule. On pensait que le muscle sous-scapulaire jouait un rôle extrêmement important dans la prévention de la subluxation antérieure de la tête humérale. À posteriori, on a démontré l’incapacité du sous-scapulaire à répondre à cette fonction en position d’abduction rotation externe (Turkel 1981) 4
De plus, on a constaté que tonifier à l’excès les rotateurs internes contribuait au déplacement antérieur de la tête humérale (Garth 1987) 11

Nous effectuons tout d’abord un travail statique au moyen d’exercices isométriques. Tout de suite après, nous allons réaliser un travail avec des élastiques de résistance progressive (Thera-Band), et de cette façon effectuer un travail dynamique. On va tout d’abord commencer par des exercices provoquant une instabilité minime pour ensuite passer à des positions plus difficiles.

La meilleure façon de solliciter les rotateurs externes est d’effectuer un travail excentrique tout en respectant sa physiologie. On va suivre les règles habituelles de renforcement de l’épaule en commençant par coller le coude au corps pour aller progressivement vers un travail en élévation du bras dans le plan de la capsule.

Nous effectuerons un travail spécifique de l'infra-épineux avec le bras en position de Patte, une élévation du bras dans le plan de la capsule (à env. 90° d’élévation) et nous réaliserons un mouvement de rotation externe résisté.

Environ 3 mois après l’intervention, le patient peut généralement bouger l’épaule et possède une force musculaire convenable. Il est à présent disposé à commencer le réentraînement à l’effort ainsi que des exercices de propioception plus spécifiques.

De nombreux auteurs ont mis en évidence une diminution de la coordination de même que la propioception au niveau des luxations gléno-humérales (Blasier 1994) 12, (Forwell 1996) 13,
( Zuckerman 1996) 14
À ce stade de la rééducation, l’utilisation d’un appareil d’isocinétisme peut s’avérer très utile dans le contrôle et l'amélioration musculaire.

4- Conclusions
Dans la rééducation de l’épaule, la collaboration entre patient, chirurgien et physiothérapeute s’avère indispensable. D’une part, le chirurgien doit placer des fixations suffisamment solides pour pouvoir mobiliser le bras passivement et le plus rapidement possible, obtenant ainsi la stabilité attendue. D’autre part, on doit s’attendre à ce que le patient suive régulièrement notre guide d'exercices et d'indications.

Je tiens à remercier tout particulièrement les chirurgiens : Dr. Soler (Mútua Egara (mutuelle)), Dr. Aragón (Hôpital de l'Esperit sant), Dr. Anglés (Mútua de Terrassa (mutuelle)) qui ont travaillé à mes côtés et qui ont fait preuve d’une patience infinie pour m’expliquer les opérations au bloc et m’aider à progresser en tant que bon professionnel.

Je remercie également le Professeur Michel Mansat et toutes les personnes de son service de rééducation (Marie Claire, Pierre Guirauden, Jean-Pierre Joly, Marie Hélène, Eliane de Pizzol, Bernard Catala, Patrice Eude, Isabelle Girod, Mario Fra...) pour m’avoir permis d’effectuer un stage très enrichissant dans leur hôpital (hôpital Purpan de Toulouse). Toutes ces personnes sont des spécialistes de la rééducation de l’épaule. Je ne remercierai jamais assez tous mes collègues (traumatologues, infirmières, auxiliaires, etc.)

 

Mes collègues de l’Hôpital                 Stage à l’Hôpital PURPAN                 Avec les Drs. Aragón et Soler

5- Bibliographie

1.- Rochwood C.A. & Matsen F.A.: "The Shoulder” Philadelphia W.B. saunders.1990

2.- Ghodihno G.G. Souza JMG. “Estudo artroscópico dos ligamentos glenoumerais, recessos sinoviais e labrum, correlacao anatomo-clinica”.Rev.Bras.Ort.28:527-531. 1993

3.- Gagey, O.J. et coll.: “Étude expérimentale des luxations antéro-internes et érecta de l'articulation scapulo-humérale”, Rev Chir Orthop, 79:13, 1993

4.- Turkel, S.J. et coll. : "Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the gleno-humeral joint", J Bone Joint Surg , 63A : 1208-1217, 1981.

5.- Speer, K.P. et coll.: “Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion”, J Bone Joint Surg, 76A: 1819-1826, 1994.

6.- Blasier, R.B. et coll.: “Anterior shoulder stability: contributions of rotator cuff forces and the capsular ligaments in a cadaver model”, J Shoulder Elbow Surg, 1: 140-150, 1992.

7.- Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H.: “Accelerated rehabilitation afther arthroscopic bankart repair for selected cases: A prospective randomized clinical study”. Arthroscopy: 19(7):722-731. Sep 2003

8.- Warner, J.J. et coll. : "Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moir'e topographic analysis", Clin Orthop , 285 : 191-199, 1992.

9.- Jobe, F. et coll. : "An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching", Am J Sport Med , 11 : 3-5, 1983.

10.- Itoi, E. et coll. : "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg , 76B : 834-836, 1994.

11.- Garth, W. et coll. : "Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports", Am J Sports Med , 15 : 579-585, 1987.

12.- Blasier, R.B. et coll. : "Shoulder proprioception. Effect of joint laxity, joint position, and direction of motion", Orthop Rev , 23 : 45-50, 1994

13.- Forwell, L.A. et H. Carnahan : "Proprioception during manual aiming in individuals with shoulder instability and controls", JOSPT , 23 : 111-119, 1996.

14.- Zuckerman, J.D. et coll. : "Effect of instability and subsequent anterior shoulder repair on proprioceptive ability", American Shoulder and Elbow Surgeons 12th open meeting , Atlanta, GA, 1996.

Kinésithérapie en orthopédie