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AUTEURS :
Carolina Arturo Agredo

Physiothérapeute, Université del Valle (Cali, Colombie)
Juana Milena Bedoya
Physiothérapeute, Université del Valle (Cali, Colombie)

INTRODUCTION

Sur le plan neurologique, l’une des fonctions du physiothérapeute est d’aider le patient à récupérer sa fonction motrice et lui offrir l’opportunité d’être le plus indépendant possible, en partant de la détection de ses principaux problèmes et de ses besoins spécifiques. Cela s’obtient conformément à une évaluation ardue des capacités fonctionnelles par le biais d'un examen cognitif, d’un examen du contrôle moteur, du système somato-sensoriel et musculo-squelettique. Grâce à la détection des problèmes du patient, le physiothérapeute va orienter ses objectifs de traitement [2]. Les connaissances relatives à la plasticité cérébrale avec laquelle on parvient à créer de nouveaux circuits neuronaux dans les zones adjacentes à la lésion survenue au cortex [3], peuvent restaurer la fonction et rétroalimenter le cerveau grâce à une réponse potentiellement normale. Cependant, chez n’importe quel patient souffrant d’un problème neurologique et plus spécifiquement de spasticité (altération caractérisée par une perte de l’équilibre entre la contraction et le relâchement des groupes musculaires antagonistes et agonistes, quelle que soit son étiologie), on va chercher à renforcer les fonctions conservées, à maintenir une bonne qualité de vie et à incorporer les activités quotidiennes dans la vie du patient de manière à ce qu’il soit le plus indépendant possible. Les connaissances relatives à la physiothérapie et procédés pharmacologiques, chirurgicaux et non pharmacologiques, progressent grâce à la technologie. De nouvelles bases scientifiques permettent de fournir de meilleures options de traitement offrant un bien-être aux patients souffrant de problèmes neurologiques.

Toutefois, parmi tout ce qui a été accompli pour sélectionner de plus en plus de traitements appropriés, il est aussi nécessaire d'obtenir des outils facilitant l'évaluation objective et donnant des critères selon lesquels il est possible d'effectuer un suivi de l'évolution de la maladie et de rendre compte de la diminution ou non de la spasticité.

La validation de l’échelle d’Ashworth modifiée s'effectue chez les patients neurologiquement atteints appartenant à l’Organisation Médecins Sans Frontières de Cali. Elle permet de valider ou de corroborer la fidélité de l’instrument mentionné afin d'évaluer la spasticité de façon à ce qu'un groupe interdisciplinaire manipulant un patient déterminé puisse partager la caractérisation et identifier la signification de cette dernière à un moment donné et avec un objectif. L’échelle d’ASHWORTH modifiée [4] est en effet un instrument permettant d’unifier des critères d’évaluation pour déterminer la spasticité chez les patients neurologiquement atteints.

MÉTHODE

La présente étude est descriptive, comparative et expérimentale. L’échantillon est constitué de l’ensemble du groupe de patients neurologiquement atteints quelle que soit leur origine. Les 24 patients ont été soumis au traitement de rééducation à l’Organisation Médecins Sans Frontières de Cali, Colombie, dans une période comprise entre mars et avril 2003.

Critères d’inclusion : avoir reçu un traitement de rééducation au sein de l’Institut des Médecins Sans Frontières de Cali, Colombie, être un patient neurologiquement atteint de toute origine peu importe le sexe (féminin et/ou masculin) et avoir 10 ans ou plus.

Critère d’exclusion : patients neurologiquement atteints appartenant à d’autres Institutions autres que l’Organisation Médecins Sans Frontières de Cali, Colombie et patients âgés de moins de 10 ans.

Deux formats évaluatifs avec questions ouvertes ont été utilisés pour collecter les informations : le premier est destiné aux physiothérapeutes et sert à estimer la façon dont ils évaluent la spasticité à l’Organisation de MSF et s’ils ont pris connaissance de l’échelle qu’ils vont utiliser. Le second format est destiné aux patients qui ont fait l’objet d’une anamnèse. On a pu observer la façon dont ils marchaient, évoluaient dans l’environnement ambiant et qu’elle a été l’impression générale qui en a découlé. Les chercheurs ont ensuite estimé la spasticité au moyen de l’échelle d’Ashworth modifiée puis un troisième professionnel a évalué les résultats afin de les comparer à l’évaluation de la spasticité des physiothérapeutes de l’Organisation.

Afin de mener l’étude à bien, un premier contact a tout d'abord été établi avec la coordinatrice sur place, laquelle a rendu possible la réalisation de l'étude. Nous avons ensuite été mis oralement au courant des objectifs, du procédé et des bénéfices de notre étude. Enfin, avec la collaboration de chaque patient, nous avons pu évaluer la sévérité de la spasticité chez chacun d'eux.

RÉSULTATS

Les 24 patients de l’étude, de sexe masculin et âgés de 15 à 35 ans (moyenne d’âge comprise entre 15 et 24 ans) ont dû remplir les critères d’inclusion La durée post-traumatique varie entre un et plus de douze mois, cette dernière ayant davantage de prévalence parmi les patients. Parmi les motifs de lésion, on constate que les blessures par armes à feu sont les plus fréquentes, suivies par les blessures à l’arme blanche entre autres. 18 patients souffraient de traumatisme médullo-rachidien, 4 de traumatisme cranio-encéphalique, 1 d’accident vasculaire cérébral et 1 de toxicité cérébrale. La majorité des patients appartenaient à des quartiers des couches socio-économiques 1 – 3 de la ville de Cali.

La phase du diagnostic a été divisée en trois étapes. Les patients répondant aux critères d’inclusion ont été évalués grâce à l’application du format incluant l’évaluation traditionnelle et celle de l’échelle d’Ashworth modifiée. L’évaluation a été menée à bien en trois phases :
a. PREMIÈRE PHASE : présentation de l’étudiant en physiothérapie au patient. On va expliquer et demander l’autorisation au patient d'évaluer son tonus musculaire. Le patient est mis à contribution et le thérapeute lui indique quelle position adopter, quel mouvement effectuer selon l’articulation à évaluer. Le malade ne devra pas opposer de résistance ni aider au mouvement effectué par le thérapeute. Le physiothérapeute de Médecins Sans Frontières devra effectuer l’évaluation du tonus musculaire comme il le fait généralement au sein de l'Organisation. L'étudiant en physiothérapie évalue le tonus musculaire selon l'échelle d'Ashworth modifiée.

b. SECONDE PHASE : au bout de 30 jours, les patients seront à nouveau évalués pour mener à bien le second diagnostic. Il sera effectué selon les circonstances, les caractéristiques de chaque patient indépendamment de la phase de rééducation dans laquelle ils se trouveront et de la taille de l’échantillon au moment de l’enquête, échantillon qui ne devra pas changer durant l’enquête. Cette durée est à prendre en compte puisque les patients se rendant à l’Organisation ont pour limite une période de 4 à 6 mois nécessaires à leur rééducation. Cette seconde phase est effectuée afin d’évaluer la fiabilité puisque la consistance et la stabilité temporelle de l'échelle obtenues au cours de la période sont des facteurs importants. Une échelle qui, après avoir été appliquée deux fois dans une très courte période, montre des degrés différents de spasticité, sera peu fiable. Le physiothérapeute de Médecins Sans Frontières va effectuer une évaluation du tonus musculaire, l’étudiant en physiothérapie va évaluer le tonus selon l’échelle d’Ashworth modifiée.

  1. c. TROISIÈME PHASE : au bout d’une semaine, un troisième professionnel (généralement un étudiant en physiothérapie présentant les mêmes caractéristiques que les chercheurs) apprendra à appliquer l’échelle pour évaluer ces mêmes patients en effectuant un troisième diagnostic. Ce troisième diagnostic aura pour but d'évaluer la capacité de mesure de l'instrument au fil du temps (reproductibilité) et d’indiquer le degré d’association des diagnostics entre les deux autres thérapeutes. Afin de mesurer la fiabilité de l’échelle, on doit tenir compte de la fiabilité inter-évaluateurs. Elle mesure les résultats donnés par les différents thérapeutes pour un même phénomène. Les mesures ne s'effectuent pas simultanément afin de ne pas influer sur les résultats des autres thérapeutes.

On va analyser les données obtenues lors des trois diagnostics pour pouvoir ainsi valider l’échelle au sein de l’Organisation MSF de Cali, à la fois sur les membres supérieurs et inférieurs avec les éléments de qualification de l’échelle d’Ashworth modifiée. Cette échelle est méconnue des physiothérapeutes de cette Organisation et de ceux qui ont évalué la spasticité avec les paramètres suivants : faible, modéré et sévère, tel qu’ils l’ont effectué professionnellement avec les patients neurologiquement atteints.

VALIDATION DE L’ÉCHELLE D’ASHWORTH MODIFIÉE
La mesure de la spasticité implique le classement des personnes dans une catégorie au sein d’un groupe de valeurs (caractéristiques ou éléments) représentant l'objet d'intérêt. Ce groupe de valeurs correspond à ce que l'on nomme une échelle.

Comme le propose ce travail, l’échelle d’Ashworth modifiée évalue la spasticité sur différentes articulations des membres supérieurs ou inférieurs. On se basait auparavant sur des études existantes où l'on prenait un groupe musculaire spécifique à évaluer en effectuant une expérience préliminaire. Ici, on va prendre une population hétérogène présentant des caractéristiques spécifiques et pour lesquelles utiliser l'échelle est fiable pour évaluer les articulations et non le groupe musculaire comme dans les autres études.

L’échelle est qualitative et conformément à la définition de chacune de leurs valeurs, les mesures sont de type ordinal. Afin d’obtenir une meilleure analyse statistique et une meilleure manipulation de l’échelle, on va à nouveau se référer aux valeurs de l'échelle du texte de physiothérapie en pédiatrie 19. Cela n’a pas de répercussions pour la présente étude car il s’agit ici de savoir si l’échelle est fiable, claire, utile et valable pour diagnostiquer la spasticité. Ce tableau indique le traitement des valeurs tel qu'établi chez MSF :

 

Échelle d’Ashworth modifiée

Adaptation des valeurs pour l’analyse statistique de l’étude

0

Absence de changements de la réponse du muscle au niveau des mouvements de flexion ou d’extension.

0

1

Légère augmentation de la réponse du muscle au mouvement (flexion ou extension) visible à la palpation ou relâchement, soit uniquement résistance minimale à la fin de l’amplitude du mouvement.

1

1+

Légère augmentation de la résistance du muscle au mouvement de flexion ou extension suivi d'une résistance minime dans le reste de l'amplitude du mouvement (moins de la moitié).

2

2

Augmentation notable de la résistance du muscle lors de la plus grande partie de l’amplitude du mouvement articulaire, mais l’articulation bouge facilement.

3

3

Augmentation marquée de la résistance du muscle. Le mouvement passif est difficile en flexion ou extension.

4

4

Les parties touchées sont rigides en flexion ou extension lorsqu’elles bougent de manière passive.

5

ANALYSE STATISTIQUE

L’information trouvée lors des trois diagnostics a été placée dans un tableau. Les résultats obtenus au moment d’appliquer l’échelle d’Ashworth modifiée ont été analysés parallèlement aux résultats d’évaluation effectuée par les physiothérapeutes de l’Organisation MSF, (Cali, Colombie) sur les patients atteints de spasticité. Les médecins ont eu recours au programme Excel et aux progiciels statistiques SPSS et MINITAB. Un instrument de mesure sert généralement à évaluer les caractéristiques suivantes : fiabilité, sensibilité et utilité.

En ce qui concerne la fiabilité, on parle de consistance interne de l’échelle d’Ashworth. Celle-ci est considérée comme bonne dès lors que l’alpha de Cronbach est supérieur à 80 % (a = 82 %). Selon la littérature, les mesures acceptables d’homogénéité sont comprises entre 0,7 et 0,9. La valeur de p est statistiquement significative pour la reproductibilité (p<0,05). Cela veut dire qu’il n’y a pas de différences entre les mesures, c’est-à-dire que les diagnostics 2 et 3 de spasticité sont très similaires.

Le coefficient de corrélation intraclasse est acceptable à 0,74 (valeur comprise entre 0,7 et 0,8). Cette valeur indique que 74 % de la variance des résultats dépend des différents degrés de spasticité chez chacun des patients et non parmi les professionnels. On peut généralement affirmer que l’échelle d’Ashworth modifiée peut mesurer la spasticité au fil du temps avec une fiabilité inter-évaluateurs dès lors que les valeurs de gamma sont élevées. Outre un niveau de confiance à 95 %, cela signifie que la quantité de variables utilisées pour mesurer la spasticité des deux côtés du membre supérieur est redondante comme nous pouvons l'observer avec l'épaule, le coude et le poignet grâce auxquels on peut expliquer cette spasticité. Au niveau du poignet, on explique 96,4 % de la spasticité. On peut alors constater qu’il est inutile d’inclure les doigts des deux côtés (1, 2, 3, 4, 5) au sein de la batterie d'éléments, constat qui est confirmé lors de l'analyse de la fiabilité (consistance interne).

Cette étude n'a pas montré de changements significatifs quant à la sensibilité du fait du manque de variabilité au niveau du degré de spasticité.

Concernant l’utilité de l’instrument, trois caractéristiques doivent être prises en compte : le temps qu’il faut mettre à profit pour préparer au mieux l’instrument, la formation des professionnels de santé et la facilitation de l'évaluation.

DISCUSSION

La spasticité, altération qui, selon l’origine peut causer dans certains cas la perte de l’équilibre entre la contraction et le relâchement des muscles antagonistes et agonistes, mène à un état de rigidité. Elle provoque des spasmes musculaires involontaires résultant des stimulations minimes internes ou externes. La spasticité est caractérisée par une tension musculaire, la rigidité et l’exagération des réflexes tendineux profonds qui interfèrent avec l’activité musculaire, la marche, le mouvement ou le langage. La spasticité a pour étiologie une lésion de la moelle épinière ou des éléments neuraux au sein du canal spinal. Cette lésion peut se produire suite à un traumatisme ou suite à une maladie. La lésion neuronale affecte la transmission et la réception des messages depuis le cerveau vers les systèmes du corps qui contrôlent les systèmes sensoriels, moteurs et automatiques jusqu’à la hauteur de la lésion.

La spasticité peut affecter n’importe quel muscle du corps rendant le mouvement lourd et difficile. Elle ne peut être guérie. Toutefois, elle peut être fréquemment traitée ou gérée. Il est alors important d’établir une comparaison entre la manière traditionnelle d’évaluer la sévérité de la spasticité et la proposition de l’échelle d’Ashworth modifiée pour cette évaluation. La mesure de la spasticité implique le classement des personnes dans une catégorie au sein d’un groupe de caractéristiques ou d’éléments représentant l'objet d'intérêt. Ce groupe de valeurs correspond à ce que l'on nomme une échelle. Les études vont toutes dans le même sens. En effet, grâce à l’échelle d’Ashworth, le professionnel de santé évalue la résistante de la partie atteinte lorsqu'elle bouge de manière passive, à travers le degré de mouvement disponible, effectuant une mesure complexe influencée non seulement par les propres caractéristiques du patient mais aussi pas celle du professionnel. Dans tous les cas, la personne souffrant de spasticité nécessite un soin puisque ce phénomène est de grande importance et est réellement mesurable et quantifiable. La confusion existe en raison du manque de critères standardisés et des limites pour savoir comment mesurer la spasticité.

Les résultats ont été interprétés sur vingt-quatre patients ayant fait partie de l'étude réalisée au sein de l'organisation MSF de Cali. La population présentait les caractéristiques suivantes : âge moyen compris entre 15 et 24 ans, patient pour la plupart de sexe masculin. La durée post-traumatique varie entre un et plus de douze mois, cette dernière ayant davantage de prévalence parmi les patients. Parmi les motifs de lésion, on constate que les blessures par armes à feu sont les plus fréquentes, suivies par les blessures à l’arme blanche entre autres. 18 patients souffraient de traumatisme médullo-rachidien, 4 de traumatisme cranio-encéphalique, 1 d’accident vasculaire cérébral et 1 de toxicité cérébrale. La majorité des patients appartenaient à des quartiers des couches socio-économiques 1 – 3 de la ville de Cali.

Malgré l’utilisation acceptée de l'échelle d'Ashworth modifiée, il n'existe aucun critère spécifique qui standardise son utilisation. Jusqu’à présent, la fiabilité de son utilisation a été uniquement démontrée par la mesure de la spasticité du coude et du poignet. Ces études signalent que l’échelle d’Ashworth modifiée peut fournir la meilleure mesure quantitative de la sévérité de la spasticité, mais en déterminent également ses limites. Ces dernières sont toutefois liées aux caractéristiques propres de chaque professionnel. C’était alors le cas dans la présente étude, lorsque nous avons constaté la nécessité de régulariser les méthodes d’application de cette échelle dans la pratique clinique et la recherche dans laquelle l'évaluation de la spasticité a été proposée pour différentes articulations des membres supérieurs ou inférieurs. On se basait auparavant sur des études existantes où l'on prenait un groupe musculaire spécifique à évaluer en effectuant une expérience préliminaire. Ici, on va prendre une population hétérogène présentant des caractéristiques spécifiques et pour lesquelles utiliser l'échelle est fiable pour évaluer les articulations et non le groupe musculaire comme dans les autres études. Une fois les diagnostics effectués, on a réalisé une association entre les articulations afin de déterminer si l’échelle était plus fiable dans l'un de ces diagnostics ou au contraire si elle était plus fiable en considérant les articulations comme un ensemble.

L’échelle d’Ashworth modifiée, validée et utilisée dans d’autres études, a prouvé sa grande fiabilité parmi les professionnels. Ils l’utilisent pour mesurer la spasticité des fléchisseurs du coude chez les patients atteints. L’échelle a déjà été utilisée pour évaluer le tonus des membres inférieurs lors des évaluations de protocoles du traitement. Elle est toutefois privilégiée par les professionnels pour mesurer la spasticité au niveau des membres supérieurs. Au niveau des membres inférieurs, elle s’est avérée fiable pour un seul des professionnels. La fiabilité parmi les professionnels n'était pas assez bonne et ne leur a pas permis de comparer les évaluations.

Pour conclure, on constate que l’échelle d’Ashworth modifiée s’est avérée valable pour l’Organisation MSF de Cali, utile, fiable, de bonne consistance interne et dotée d’une capacité de mesure de la spasticité au fil du temps. Les évaluations de la spasticité sont exemptes d’erreurs aléatoires dès lors que les différences sont proches de zéro, c'est-à-dire que les mesures deux et trois ont été stables parmi les professionnels. La sensibilité n’a pas été représentative puisque les changements des patients souffrant de spasticité n’étaient pas hétérogènes.

CONCLUSIONS

Selon les résultats obtenus et l’expérience vécue par une partie des chercheurs, on a pu conclure que :
•  L’échelle modifiée d’Ashworth est un instrument fiable, utile et valable car il répond au mouvement passif effectué par le professionnel sur une articulation spécifique en ayant une pertinence plus large de la mesure clinique de l’étendue de la spasticité selon les éléments de l’échelle validée dans cette recherche.

•  L’échelle d’Ashworth modifiée, prise comme outil d’évaluation, peut favoriser la meilleure évaluation en exigeant une mesure clinique quantitative de l’étendue et/ou de la sévérité de la spasticité de chacun des patients. En effet, l'échelle s'est avérée fiable, utile et valable.

•  L’échelle modifiée d’Ashworth, par rapport à l'échelle traditionnelle de mesure de la spasticité chez MSF qui considère uniquement deux éléments (membres supérieurs et membres inférieurs), dispose d’une plus grande variété d’éléments pour évaluer les articulations et chaque hémicorps. En outre, les deux échelles diffèrent quant au procédé d’évaluation et à la qualification selon la condition.

•  La comparaison de l’échelle modifiée d’Ashworth avec l’échelle traditionnelle employée par MSF est impossible car les mesures ne remplissent pas le critère de parallélisme [5] pour pouvoir être comparées.

•  L’échelle d’Ashworth modifiée est dotée d’une capacité de mesure de la spasticité au fil du temps. Elle est exempte d’erreurs aléatoires dès lors que les différences sont proches de zéro. En effet, les diagnostics deux et trois ont été stables parmi les professionnels.

•  L’échelle modifiée d’Ashworth est fiable à la fois pour les membres supérieurs et inférieurs.

•  Il n’y a pas eu de changements significatifs en ce qui concerne la sensibilité en raison du manque de variabilité dans le degré de spasticité chez les patients qui ont pris part à l'échantillon.

REFERENCIAS

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