Métodos de diagnóstico del síndrome del túnel carpiano en flautistas.


Métodos de diagnóstico del síndrome del túnel carpiano en flautistas.

Esmeralda Banacloy. Fisioterapeuta
Francisco Barrios. Flautista

Los métodos de diagnóstico del síndrome del túnel carpiano en flautistas no difieren de aquellos utilizados para el diagnóstico del resto de la población que padezca dicha patología. Sin embargo el hecho de que seamos músicos si que cobrará importancia en la fase de interrogatorio previa al examen físico, puesto que es un dato que indicará con claridad al médico el nivel de exigencia al que podrían estar expuestas nuestras extremidades superiores, así como el amplio abanico de trastornos que podrían estar relacionados con la práctica instrumental y que no pueden ser descartados sin haber realizado primero un diagnóstico diferencial sobre la zona a tratar.

Es importante resaltar la importancia de obtener un diagnóstico precoz, que nos indique con certeza que patología padecemos, y más aún, si dicha patología se trata del síndrome del túnel carpiano, puesto que de lo contrario las consecuencias podrían ser muy graves para cualquier persona y en especial para el músico, ya que un tratamiento basado en un diagnóstico tardío podría acarrear atrofia en los músculos tenares y debilidad en la oposición del pulgar lo cual disminuiría las posibilidades de una recuperación temprana y por lo tanto retrasaría la incorporación del músico a la práctica instrumental.

Por ello previo a la realización de los distintos exámenes propios para el diagnóstico de la presencia del síndrome del túnel carpiano, debe realizarse un diagnóstico diferencial y un interrogatorio del paciente.

6.1 Diagnóstico diferencial.

Para poder determinar pues que la sintomatología referida por el paciente se corresponde con el síndrome del túnel carpiano, deberemos realizar un diagnóstico diferencial el cual servirá para descartar la existencia de otras patologías que cursan con una sintomatología similar a la del STC, como serían entre otras: lesión del plexo braquial, esclerosis lateral amiotrófica, compromiso bilateral: lesión de la columna cervical, compromiso bilateral y de los miembros inferiores: neuropatía periférica,síndrome del doble aplastamiento y síndrome del pronador: pruebas de Phalen y Tinel negativas y disminución de la conducción nerviosa del antebrazo.

Es por ello de vital importancia, para la obtención de un diagnóstico acertado, la realización de las pruebas especificas necesarias, para cada una de las diferentes patologías que presentan una sintomatología similar al síndrome del túnel carpiano, si por el contrario, se obviase alguna de las anteriores, el resultado podría ser un diagnóstico erróneo y por lo tanto el tratamiento llevado a cabo no sería efectivo.

6.2 Interrogatorio del paciente.

 De la misma forma que como músicos, necesitamos conocer el contexto histórico que rodea a un compositor, para realizar una correcta interpretación de la partitura que vamos a tocar, el interrogatorio por parte del médico es esencial para poder conocer la razón de la patología que refleja el paciente y que conjuntamente con el diagnóstico diferencial nos ayudará  a determinar el camino a seguir con mayor exactitud. Para ello será necesaria la historia médica detallada del paciente lo cual permitirá averiguar si este ha sufrido alguna lesión con anterioridad.

Deberá buscarse hipoestesia, dolor y parestesias, así como también, empeoramiento nocturno de las molestias, aumento de la sensación dolorosa al realizar ejercicio repetitivo y ausencia de cervicalgias. El antecedente que delatará la patología con mayor valor predictivo es el sacudir la mano para mitigar el dolor. Dicho examen resultará positivo si al preguntarle al paciente qué recursos utiliza para reducir la sensación de dolor, este responde agitando la mano. De la misma forma también es válida y muy precisa la comprobación de la sensación dolorosa en la mano del paciente, la cual resultaría positiva si existe incapacidad para percibir los estímulos dolorosos en la región palmar  del dedo medio en relación con el otro lado, hecho que podemos comprobar con mayor certeza cuando el paciente rellena el  diagrama de la mano de Katz (figura 2)

6.3 Examen Físico.

Durante el desarrollo del examen físico se llevarán a cabo las pruebas de inspección y provocación de la sintomatología característica del síndrome del túnel carpiano. Utilizando para ello los distintos signos que existen para el diagnóstico de dicha patología. Cabe decir que estos signos tienen un valor diagnóstico moderado, por lo cual, debemos tener en cuenta que para llevar a cabo un correcto diagnóstico del STC debemos contar no solo con los signos, sino también con la sintomatología y los resultados de las pruebas de neuroconducción.

6.3.1 Signo de katz (diagrama de Katz).

Para llevar a cabo la prueba del signo de Katz, se deberá suministrar al paciente un diagrama que contenga los dorsos y las palmas de las manos, así como los brazos dónde se localizan los síntomas de la patología, en los cuales deberá señalar las zonas que refiere como dolorosas. De la misma forma tendrá que describir detalladamente cuáles son las características de los síntomas padecidos. Y de acuerdo con los resultados se clasificará el caso en clásico, probable, posible o improbable. (Figura 2)

Según Gerstner  (2008) El test de Katz reporta una sensibilidad 76% y una especificidad del 98%.

Diagnóstico del sindrome del tunel carpiano
Figura 1. Diagrama de Katz. Pruebas diagnósticas para el STC

6.3.2 Signo de Phalen.

Descrito por Phalen en 1957. Con la prueba de Phalen (Figura 3) se pretende reproducir las parestesias características del STC mediante la flexión aguda pasiva de la muñeca, para ello, se dejará que el paciente coloque sus brazos en posición horizontal sobre la camilla dejando colgar sus manos durante un periodo de tiempo no mayor a un minuto. Siendo el test positivo si el paciente refiere la sensación de parestesias antes mencionadas o un dolor de tipo ardor en la zona de distribución del nervio mediano en los dedos.

Según Gerstner  (2008) La maniobra de Phalen tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad del 95%.
Diagnóstico del sindrome del tunel carpiano
Figura 2. Signo de Phalen.

6.3.3 Signo de Tinel.

Descrita por Tinel en 1918. La prueba de Tinel (figura 4) pretende, mediante la percusión suave del nervio mediano, en la zona que comprende su entrada al túnel carpiano, reproducir las parestesias  sintomatológicas del STC.  Dicha prueba cuenta con una importante limitación, debido a la dificultad para poder reproducirla con la misma exactitud en la presión realizada, cada vez que se utiliza. Debido a este hecho podría provocar falsos negativos por defecto o falsos positivos por exceso de presión.

Según García Parra et la. (2009) El sigo de Tinel contaría con una especificidad que oscilaría  entre el 23% y el 67% y una especificidad del 55% 100%

Diagnóstico del sindrome del tunel carpiano
Figura 3. Signo de Tinel.

6.3.4 Compresión manual.

La prueba de compresión manual pretende, mediante la presión con la mano en la zona del antebrazo distal, justo antes de la entrada del túnel del carpo del paciente, reproducir las parestesias del STC. Dicha prueba será positiva si después de un minuto de aplicación aparecen los síntomas citados anteriormente. (Figura 5)

Según Gerstner (2008) La prueba de compresión manual tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 90%.

 Diagnóstico del sindrome del tunel carpiano
Figura 4. Compresión manual.

6.3.5 Prueba del torniquete.

Como su nombre indica en esta prueba se realizará un torniquete utilizando para ello un esfingomaniómetro, con el cual aumentaremos la presión en el antebrazo justo antes de la entrada del túnel carpiano. Su efectividad se debe a la isquemia producida por el torniquete que es semejante a la producida por la compresión del túnel carpiano. (Figura 6)

Según Gerstner (2008) La prueba del torniquete tendría una sensibilidad del 82% y una especificidad del 98%

Diagnóstico del sindrome del tunel carpiano
Figura 5. Prueba del torniquete.

6.3.6 Examen de la sensibilidad superficial.

Las pruebas que se realizan para medir la sensibilidad superficial en los pacientes con STC pretenden medir la densidad de inervación de las fibras de adaptación rápidas y lentas. Utilizando la prueba de discriminación estática de dos puntos  para  las fibras de adaptación lentas y la de discriminación dinámica de dos puntos para las fibras de adaptación rápida.

6.3.7 Pruebas electromiográficas.

Los electromiogramas o EMG son un tipo de prueba diagnóstica a través de la cual podemos medir la actividad eléctrica procedente de los músculos, utilizando para ello un electrodo en forma de aguja, el cual penetrará en las regiones motoras objetivo, llevando a cabo dicha medición. Durante el desarrollo de la prueba los resultados serán expresados visual y auditivamente a través de un ordenador. (Elberg, s.f).

Es debido a estas razones, las pruebas electromiográficas son utilizadas  para sustentar y confirmar el diagnóstico obtenido con las pruebas  físicas realizadas anteriormente. Al mismo tiempo, nos permitirán valorar la gravedad de la compresión sobre el nervio mediano en función de los resultados obtenidos. Ante la posibilidad de que dichos resultados fuesen normales, esto no descartaría la patología del STC (Gerstner, 2008)

De esta forma utilizamos pues las pruebas electromiográficas para detectar la reducción temprana de la velocidad de conducción sensitiva y posteriormente motora. Resultando normal la prueba  si el paciente presentase una latencia sensitiva mayor a 3,5 milisegundos, una diferencia superior a 0,4 milisegundos entre el nervio mediano y el radial o el ulnar, y una latencia motora mayor de 4 milisegundos. Al mismo tiempo la electromiografía también sería útil para comprobar otras zonas de posible compresión nerviosa si no es se estuviese seguro del diagnóstico. Según Gerstner (2008) Su positividad alcanza del 80% a 90% y es la única prueba objetiva del estado del nervio mediano y de un probable síndrome del túnel carpiano.

Elberg, A (s.f). Elecromiograma / EMG. Estudios neurofisiológicos S.L. Recuperado el 20 de junio de 2016 https://estudios-neurofisiologicos.com/que-es-un-emg/.

Gerstner, J. (2008). Síndrome de túnel Carpiano. Evaluación clínica y pruebas diagnósticas. Revista de los estudiantes de medicina de la Universidad Industrial de Santander. 21 (1): 135.

Referencias bibliográficas.

BENSABAT. Soly. “Fisiología y mecanismos del stress” En: Stress. Bilbao: Ediciones Mensajero.1984. p.124-216.

CASH E. Joan. “Neuritis”. Neurología para fisioterapeutas. 1982. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A. 1982. p. 302-303.

DALIA CIRUJEDA, Guillermo. Como superar la ansiedad escénica en músicos. Pérez Bas, David (il.). Madrid: Mundimúsica Ediciones, 2004.166 p. ISBN: 84-88038-96-8

GARCÍA PARRA, Gabriela Cristina. GÓMEZ ESLAVA, Andrés Fernando. GONZALEZ ARTUNDUAGA, Eliana Andrea. Síndrome del túnel del carpo. Morfolia. Colombia: facutad de medicina- Universidad Nacional de Colombia, 2009, vol.3. p. 11-29.

GERSTNER, B. Síndrome del túnel carpiano: evaluación clínica y ayudas diagnósticas. Médica UIS. 2008, vol. 21, num. 1, p. 50-57.

GOMEZ CONESA, Antonia. (2015). El síndrome del túnel del carpo. Asociación Española de Fisioterapeutas. [En línea]. [Recuperado el 13 de mayo de 2016]. De:https://www.aefi.net/fisioterapiaysalud/sindrometuneldecarpo.aspx

HEMSY DE GAINZA, Violeta & KESSELMAN, Susana. "Capítulo 7. Postura".Música y eutonía: el cuerpo en el estado de arte.2003.Buenos Aires: Lumen, 2003. p. 91-99.

KAHLE, W. LEONHARDT, H. PLATZER, W. Atlas de anatomía para estudiantes y médicos: aparato locomotor. Schnelbächer, Lothar (il.); Spitzer, Gerhard. (il.); Carreres, J. (trad.); Iñiguez, C. (trad.). Quinta edición. Barcelona: Ediciones Omega, 1987. Tomo 1. 434 p. ISBN: 84-282-0826-3

MedlinePlus. Síndrome del túnel carpiano. [En linea]. National Library of Medicine. 2015. [ref. 5 de agosto de 2015]. [Recuperado el 15 de abril de 2016]. De: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000433.htm

NeuroWikia. Anatomía de nervio mediano. [En linea]. NeuroWikia. s.f. [Recuperado el 10 de abril de 2016]. De: https://www.neurowikia.es/content/anatom%C3%AD-del-nervio-mediano

OrthoInfo. Síndrome del túnel carpiano (Carpal túnel síndrome). [En línea]. American Academy of Orthopaedic Surgeons. s.f. [ref. de  Julio de 2010]. [Recuperado el 20 de abril de 2016]. De: https://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00621

ROEL VALDÉS, José. ARIZO LUQUE, Vanesa. RONDA PEREZ, Elena. Epidemiología del síndrome del túnel carpiano en la provincia de Alicante, 1996-2004. Rev. Esp. Salud pública: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2006. 80(4). p. 395-409.

RODRIGUEZ MORALES, David. GARCÍA CUBERO, Maria del Carmen. Mateo MENA, José María. SILVIÓ VILLAMIL, Fernando. MAQUEDA BLASCO, Jerónimo. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos músculoesqueléticos: síndrome del túnel carpiano. Primera edición. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 2011. p. 1-10.

ROSSET LLOBET, Jaume & FÁBREGAS MOLAS, Sílvia. A tono: ejercicios para mejorar el rendimiento del músico. Rosset Llobet, Jaume (il.); Gomila Serra. Betlem (Ases.) Primera edición. Barcelona: Paidotribo, 2005. 334 p. ISBN: 84-8019-812-5

ROSSET LLOBET, Jaume & ODAM, George. El cuerpo del músico: manual de mantenimiento para un máximo rendimiento. Oliveres i Gili, Àxel (il.); Peacock, John (il.); González del Campo Román, Pedro. (trad.); Carretero, David. (il.). Primera edición. Badalona: Paidotribo, 2010.118 p. ISBN: 978-84-9910-033-3

SARDÀ RICO, Esther. En forma: ejercicios para músicos. Orozco Declòs, Lluís (prol.); Peire Serrate, Tomás (il.). Primera edición. Barcelona: Paidós Ibérica S.A., 2003. 194 p. ISBN: 84-493-1444-5

SCHEIDER, Meir. Sanación personal Avanzada: recuperando la salud. Schoenfeld, Matilde (Coord. Edit.); Moreno Manssur, Gilda (trad.); Santos Gally, Victor M. (il.). Primera edición. México: Pax México, 2007. 142 p. ISBN: 978-968-860-847-0

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpal. Jiménez Pereira, Eliécer. Jiménez Montero, Valeska. Vargas Villalobos, Francisco. 2006. vol.27, n.1-2. San José: revista costarricense de ciencias médicas, 2006. ISSN: 0253-2948